Приложение N 2. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной социальной
выплаты лицам, удостоенным почетного звания
Тульской области "Почетный гражданин Тульской области"

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) ____________________________________________________ Номер контактного телефона: __________________________ Паспорт: ____________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________________________________________ Дата рождения: ______________________________________ (число, месяц, год) С паспортом сверено: _________________________________ (подпись специалиста)

Заявление об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения социальной выплаты - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя социальной выплаты) либо путем перечисления на расчетный счет получателя социальной выплаты (с указанием реквизитов счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации), семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с ___________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Копия документа о праве на льготы
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата______________________ Подпись________________________

Заявление зарегистрировано "___" ___________20___г., N____________

подпись специалиста________________

________________________________

_____________________________________