Приложение N 1. Уведомление о способе перечисления ежемесячной социальной выплаты

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной социальной
выплаты лицам, удостоенным почетного звания
Тульской области "Почетный гражданин Тульской области"

В министерство труда и социальной защиты Тульской области

от ___________________________________________________

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

__________________________________________________________

Номер контактного телефона: _________________________________

Паспорт: ___________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ________________________________________

(подпись, специалиста)

Уведомление

Прошу перечислять ежемесячную социальную выплату, установленную в соответствии с Законом Тульской области от 16 июля 2007 года N 857-ЗТО "О почетном звании "Почетный гражданин Тульской области" на __________________________________________________________________

(способ перечисления)

__________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

Согласен _______(да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты и только в этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение (перерасчет) денежных выплат, обеспечение социальных прав и льгот в управлениях социальной защиты населения Тульской области, других видов социальной помощи.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес, СНИЛС, категории ЕДВ, размер (компенсации), ЕДВ и других выплат, группа инвалидности.

Срок действия согласия: с "___"_______________201__г. бессрочно.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.

Дата подачи уведомления _________________ Подпись заявителя ____________________

Уведомление N ___________

и документы гр.________________________________________________

(рег. N заявл.) принял_________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил _________________________________________________

(дата, подпись специалиста)