Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и Департамента труда и социальной защиты населения г. Москвы от 11 марта 2021 г. N 203/192 "Об утверждении Регламента организации выдачи пациентам, получающим паллиативную специализированную медицинскую помощь на дому, медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека"
- Приложение. Регламент организации выдачи пациентам, получающим паллиативную специализированную медицинскую помощь на дому, медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека
- Приложение 2. Форма договора безвозмездного пользования медицинским изделием
- Приложение 1. Форма акта приема-передачи медицинского изделия
Приложение 1. Форма акта приема-передачи медицинского изделия
Приложение 1
к Договору безвозмездного
пользования медицинским изделием
Форма акта приема-передачи медицинского изделия
Место составления акта: _________________________________________________
Дата составления акта: "__" __________ 20__ г.
_______________________________________________________, именуемое в
дальнейшем "Учреждение", в лице _________________________________________
________________________________________________________________________,
должность, ФИО представителя Учреждения
действующего(-ей) на основании доверенности от "__" __________ 20__ г.
N __________, с одной стороны, __________________________________________
________________________________________________________________________,
ФИО, год рождения пациента, его законного представителя и/или ФИО лица,
осуществляющего уход за пациентом
именуемый(-ые) далее ___________________________________________________,
указать нужное: "Пациент" "Законный представитель"
и/или "Получатель"
в соответствии с условиями Договора безвозмездного пользования
медицинским изделием от "__" __________ 20__ г. N __________ подписали
настоящий Акт о передаче Учреждением ____________________________________
_________________________________________________________________________
указать нужное: "Пациент" "Законный представитель" и/или "Получатель"
технического средства реабилитации медицинского назначения:
|
N |
Наименование |
Инвентарный номер |
Серийный номер |
Кол-во |
Цена, руб. |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
||||
Вместе с МИ переданы следующие документы по его эксплуатации:
Инструкция.
Оборудование комплектно и находится в исправном состоянии. Замечания
к состоянию отсутствуют.
Настоящий Акт составлен в __ экземплярах: по одному для Учреждения
и __________ (указать нужное: Пациента и/или Получателя).
Подписи Сторон:
От Учреждения Получатель Пациент
(Законный представитель)
________ (____________) ________ (____________) ________ (____________)
Подпись ФИО Подпись ФИО Подпись ФИО