Приложение 2. Форма акта возврата медицинского изделия

Приложение 2
к Договору безвозмездного
пользования медицинским изделием

                Форма акта возврата медицинского изделия

Место составления акта: _________________________________________________

Дата составления акта: "__" __________ 20__ г.

     _______________________________________________________, именуемое в

дальнейшем "Учреждение", в лице

________________________________________________________________________,

                 должность, ФИО представителя Учреждения

действующего(-ей)  на  основании  доверенности от "__" __________ 20__ г.

N __________, с одной стороны,

________________________________________________________________________,

       ФИО пациента (его законного представителя) и/или ФИО лица,

                    осуществляющего уход за пациентом

именуемый(-ые) далее ___________________________________________________,

                      указать нужное: "Пациент", "Законный представитель"

                                       и/или "Получатель"

в   соответствии   с  условиями   Договора   безвозмездного   пользования

медицинским  изделием  от "__" __________ 20__ г. N __________  подписали

настоящий Акт о возврате

_________________________________________________________________________

  указать нужное: "Пациент", "Законный представитель" и/или "Получатель"

медицинского изделия:

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Кол-во	Цена, руб.
1.
Итого:

     Вместе  с  МИ  возвращены  следующие документы по его  эксплуатации:

Инструкция.

     Оборудование комплектно и находится в исправном состоянии. Замечания

к состоянию отсутствуют.

     Настоящий Акт составлен в __ экземплярах:  по одному для Учреждения,

_______________________(указать нужное: Пациента, Законного представителя

и/или Получателя).

                             Подписи Сторон:

     От Учреждения           Получатель                Пациент

                                                 (Законный представитель)

________ (____________)  ________ (____________)  ________ (____________)

Подпись       ФИО        Подпись       ФИО        Подпись       ФИО