Приложение 1. Форма заключения лечащего врача о наличии у пациента медицинских показаний для использования медицинских изделий на дому

Приложение 1
к Регламенту организации выдачи пациентам,
получающим специализированную паллиативную
медицинскую помощь на дому, медицинских
изделий, предназначенных для поддержания
функций органов и систем организма человека

                     Форма заключения лечащего врача

               о наличии у пациента медицинских показаний

              для использования медицинских изделий на дому

Наименование медицинской организации

Дата заполнения

"__" __________ 202_ г.

N МКАБ

Пациент

фамилия

Дата рождения

имя

отчество

Документ, удостоверяющий личность

наименование документа

СНИЛС

серия

номер

выдавший орган

дата выдачи

код подразделения

Адрес регистрации пациента по месту жительства (город, улица, дом, корпус, подъезд, этаж, домофон)

город

населенный пункт

улица

дом

корпус

квартира

подъезд

этаж

домофон

Адрес фактического проживания (город, улица, дом, корпус, подъезд, этаж, домофон)

совпадает с адресом регистрации по месту жительства

иной:

город

населенный пункт

улица

дом

корпус

квартира

подъезд

этаж

домофон

Законный представитель пациента

фамилия

имя

отчество

серия

номер

выдавший орган

дата выдачи

адрес регистрации по месту жительства

контактный телефон

Лицо, обязующееся осуществлять уход за пациентом и обеспечить возврат медицинского изделия (при необходимости передачи оборудования, подлежащего возврату)

фамилия

имя

отчество

серия

номер

выдавший орган

дата выдачи

код подразделения

адрес регистрации по месту жительства

контактный телефон

Диагноз

основной:

Осложнения:

PPS-

Сопутствующий:

PPI-

Состояние пациента

Пациент в сознании, может выражать волю

Состояние пациента не позволяет выразить волю

Инвалидность

I группа

II группа

III группа

нет

Нет данных

ИПРА

Дата выдачи "__" __________ ____ г.

нет

Нет данных

Медицинские изделия, имеющиеся у пациента или подлежащие выдаче в соответствии с ИПРА
Наименование медицинского изделия	Марка/Модель	Основание приобретения медицинского изделия				Примечание
		ИПРА	Ранее выдано медицинской организацией или учреждением социальной защиты в рамках оказания паллиативной помощи на дому	Приобретено самостоятельно	Предоставлено в качестве благотворительной помощи
						-

Медицинские изделия, рекомендованные к выдаче пациенту для использования на дому
Вид медицинского изделия	Код медицинского изделия	Медицинские показания	Потребность, кол-во шт. (для расходных материалов кол-во в сутки)

Дополнительная информация:

     Приложение:

     1)  копия   индивидуальной   программы   реабилитации   (абилитации)

инвалида;

     2) информированное  добровольное  согласие  пациента  (его законного

представителя") на медицинское вмешательство;

     3) анкета о состоянии домашних условий пациента;

     4) согласие на обработку персональных данных пациента (его законного

представителя)  и (или) члена семьи пациента,  обязующегося  осуществлять

уход за пациентом

     Потребность  и  свое  согласие на обеспечение медицинскими изделиями

подтверждаю, с порядком и условиями  обеспечения  медицинскими  изделиями

ознакомлен

                           ___________________/_________________________/

                                 подпись        ФИО пациента (законного

                                                     представителя)

     Потребность  и  свое  согласие на обеспечение медицинскими изделиями

подтверждаю,  с порядком и условиями  обеспечения  медицинскими изделиями

ознакомлен,   обязуюсь  при  передаче  медицинских  изделий,   подлежащих

возврату,  взять  на  себя  обязательства  по  обеспечению  их безопасной

эксплуатации и обеспечить их возврат

                           ___________________/_________________________/

                                 подпись        ФИО лица, обязующегося

                                                 осуществлять уход за

                                                пациентом и обеспечить

                                             возврат медицинских изделий,

                                             передаваемых в безвозмездное

                                                 срочное пользование

Врач                       ___________________/_________________________/

                                 подпись               ФИО врача

 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

|                                                                       |

|   Заключение передано на врачебную комиссию "__" __________ 2021 г.   |

|_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _|