Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 3 марта 2021 г. N 18/пр/242 "Об обеспечении детей Приморского края не зарегистрированными в Российской Федерации лекарственными препаратами"
- Приложение 2. Расписка в получении лекарственного препарата
Приложение 2. Расписка в получении лекарственного препарата
Приложение 2
РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА (2 экз)
на основании распоряжения Правительства Российской от 13.02.2020 N 270-р
/-----------------------------------------\
Международное непатентованное | |
наименование | |
\-----------------------------------------/
/-----------------------------------------\
Лекарственная форма | |
\-----------------------------------------/
/-----------------------------------------\
Количество упаковок | |
\-----------------------------------------/
ВЫДАНО
/-----------------------------------------\
Наименование медицинской | |
организации/аптечной | |
организации | |
\-----------------------------------------/
/-----------------------------\
Код медицинской | | | | | | | | | | | | | | | |
организации/аптечной \-----------------------------/
организации Штамп организации
(при наличии)
/--------------------------------------\
Кем выдан Фамилия | |
|--------------------------------------|
Имя | |
|--------------------------------------|
Отчество | |
\--------------------------------------/
ПОЛУЧИЛ
/--------------------------------------\
Фамилия | | Адрес фактического
| | проживания
|--------------------------------------| /---------------------\
Имя | | | |
|--------------------------------------| |---------------------|
Отчество | | | |
\--------------------------------------/ \---------------------/
/-------\ /-----------\
Паспорт серия | | | | | номер | | | | | | |
\-------/ \-----------/
/-----------------\ /-----------------------------\
Дата выдачи | | Кем выдан | |
\-----------------/ |-----------------------------|
| |
\-----------------------------/
_________________________ "__" ______________ _______ г.
Особые указания
Во время лечения ребенок должен находиться под наблюдением врача.