Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 3 марта 2021 г. N 18/пр/242 "Об обеспечении детей Приморского края не зарегистрированными в Российской Федерации лекарственными препаратами"
- Приложение 2. Расписка в получении лекарственного препарата
Приложение 2. Расписка в получении лекарственного препарата
Приложение 2
РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА (2 экз)
на основании распоряжения Правительства Российской от 13.02.2020 N 270-р
/-----------------------------------------\
Международное непатентованное | |
наименование | |
\-----------------------------------------/
/-----------------------------------------\
Лекарственная форма | |
\-----------------------------------------/
/-----------------------------------------\
Количество упаковок | |
\-----------------------------------------/
ВЫДАНО
/-----------------------------------------\
Наименование медицинской | |
организации/аптечной | |
организации | |
\-----------------------------------------/
/-----------------------------\
Код медицинской | | | | | | | | | | | | | | | |
организации/аптечной \-----------------------------/
организации Штамп организации
(при наличии)
/--------------------------------------\
Кем выдан Фамилия | |
|--------------------------------------|
Имя | |
|--------------------------------------|
Отчество | |
\--------------------------------------/
ПОЛУЧИЛ
/--------------------------------------\
Фамилия | | Адрес фактического
| | проживания
|--------------------------------------| /---------------------\
Имя | | | |
|--------------------------------------| |---------------------|
Отчество | | | |
\--------------------------------------/ \---------------------/
/-------\ /-----------\
Паспорт серия | | | | | номер | | | | | | |
\-------/ \-----------/
/-----------------\ /-----------------------------\
Дата выдачи | | Кем выдан | |
\-----------------/ |-----------------------------|
| |
\-----------------------------/
_________________________ "__" ______________ _______ г.
Особые указания
Во время лечения ребенок должен находиться под наблюдением врача.
Полученный препарат следует давать ребенку в строгом соответствии с
протоколом федерального консилиума, хранить в соответствии с инструкцией.
Предупрежден, что
Контроль качества препарата на территории Российской Федерации не
осуществлялся.
Препарат запрещается передавать/продавать другим лицам, иначе
возможно привлечение к административной либо уголовной ответственности.
При возникновении остатка препарата его следует возвратить в ту
организацию, которая его выдала.
О случаях возникновения нежелательных реакций, а также при
неэффективности лечения необходимо сообщать своему лечащему врачу
(участковому педиатру, невропатологу).
При перевозке полученного препарата, например, при выезде на дачу,
следует иметь при себе либо заключение врачебной комиссии, либо протокол
федерального консилиума, либо данную расписку
Препарат выдается на срок до 3-х месяцев. Через 2,5 месяца после
получения препарата следует обратиться к своему лечащему врачу и сообщить
о необходимости получения препарата на следующие 3 месяца. Врач передаст
эту информацию в орган управления здравоохранением региона, и Вас
заблаговременно известят о месте и времени бесплатной выдачи препаратов.
С информацией ознакомлен ____________________/___________________________
Подпись получателя Ф.И.О. Получателя