Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.04.2021 N 61-н

"Форма N 1
к Положению
о порядке предоставления
социальной поддержки
в виде компенсации расходов,
связанных с погребением
погибших (умерших) инвалидов
Великой Отечественной войны
и участников Великой Отечественной войны,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 27.01.2011 N 7-н

                         Государственное казенное учреждение

                         "Центр социальной поддержки

                         Сахалинской области" (далее - Учреждение)

                         от ______________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее -

                         при наличии) заявителя)

                         _________________________________________

                         проживающего (-ей) по адресу:

                         _________________________________________

                         _________________________________________

                         паспорт (иной документ, удостоверяющий

                         личность):_______________________________

                         (наименование)

                         серия ____________ номер ________________

                         кем выдан _______________________________

                         _________________________________________

                         дата выдачи______________________________

                         от ______________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее -

                         при наличии) представителя)

                         _________________________________________

                         проживающего (-ей) по адресу:

                         _________________________________________

                         _________________________________________

                         паспорт (иной документ, удостоверяющий

                         личность):_______________________________

                         (наименование)

                         серия ____________ номер ________________

                         кем выдан _______________________________

                         дата выдачи _____________________________

                         действующий на основании

                         _________________________________________

                         (указать документ, подтверждающий

                         полномочия представителя)

                         серия ____________ номер ________________

                         кем выдан _______________________________

                         дата выдачи _____________________________

                         номер контактного телефона ______________

                         адрес электронной почты _________________

Заявление N _______

Прошу назначить компенсацию  за  понесенные  расходы  на  погребение

погибшему  (умершему)  инвалиду  (участнику)  Великой  Отечественной

войны

____________________________________________________________________

     (ФИО инвалида (участника) Великой Отечественной войны)

____________________________________________________________________

    (указать категорию: член семьи погибшего (умершего) инвалида

(участника) Великой Отечественной войны, иное лицо, взявшее на себя

              обязанность осуществить погребение)

В  случае  изменения   счета   в   кредитной   организации  обязуюсь

незамедлительно сообщить об этом в ГКУ ЦСПСО.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп	Наименование документа	Количество (шт.)

С условиями  получения   компенсации  ознакомлен(а)  и  обязуюсь  их

выполнять.

Уведомлен (уведомлена) об ответственности за достоверность и полноту

представленных сведений, являющихся основанием для принятия решения.

О принятом решении прошу уведомить (отметить нужное):

	путем направления (вручения) письменного извещения
	СМС-сообщением на номер __________________________

Подпись заявителя/представителя заявителя ____ дата "__" ___ 20__ г.

Заявление принял:

дата "___" __________ 20___ г. ___________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О. специалиста Учреждения)

"