Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.04.2021 N 61-н

"Форма
к Положению
о порядке предоставления
социальной поддержки
на бесплатную установку телефона
реабилитированным лицам,
проживающим в Сахалинской области,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 26.04.2011 N 65-н

                    Государственное казенное учреждение

                    "Центр социальной поддержки Сахалинской

                    области" (далее - Учреждение)

                    от ______________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    заявителя)

                    _________________________________________________

                    проживающего(-ей) по адресу:

                    паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                    _________________________________________________

                    (наименование)

                    серия______________ номер _______________________

                    кем выдан

                    _________________________________________________

                    дата выдачи

                    _________________________________________________

                    от ______________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    доверенного лица, законного представителя)

                    _________________________________________________

                    проживающего(-ей) по адресу:

                    _________________________________________________

                    паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                    _________________________________

                    (наименование)

                    серия _______________ номер _____________________

                    кем выдан _______________________________________

                    _________________________________________________

                    дата выдачи _____________________________________

                    действующий на основании

                    _________________________________________________

                    (указать документ, подтверждающий полномочия

                    доверенного лица, законного представителя)

                    серия ______________ номер ______________________

                    кем выдан _______________________________________

                    дата выдачи _____________________________________

                    _________________________________________________

                    номер контактного телефона

                    _________________________________________________

                    адрес электронной почты

Заявление N ______

Прошу предоставить  меру  социальной  поддержки  в  виде  бесплатной

установки телефона реабилитированному лицу _________________________

____________________________________________________________________

                  (ФИО реабилитированного лица)

О принятом решении прошу уведомить (отметить нужное):

	путем направления (вручения) письменного извещения
	СМС-сообщением на номер __________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.

дата "___" ____________ 20___ г.       _____________________________

                подпись заявителя (доверенного лица,

                       законного представителя)

Заявление принял:

дата "___" ____________ 20___ г. ____________ ______________________

(подпись)                            (Ф.И.О. специалиста Учреждения)

"