Приложение N 1. Заявка на получение субсидии на компенсацию выпадающих доходов, возникших в результате установления льготных цен (тарифов)

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
из бюджета Прокопьевского городского
округа на осуществление органами
местного самоуправления отдельных
государственных полномочий Кемеровской
области - Кузбасса по компенсации
выпадающих доходов теплоснабжающих
организаций, организаций, осуществляющих
горячее водоснабжение, холодное водоснабжение
и (или) водоотведение, и организаций,
осуществляющих реализацию твердого
топлива, возникающих в результате
установления льготных цен (тарифов)

Заявка
на получение субсидии на компенсацию выпадающих доходов, возникших в результате установления льготных цен (тарифов),
с _____________20___ г. по _____________20___г.

Дата __________

_______________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)

в лице руководителя____________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

1. Просит предоставить субсидию на компенсацию выпадающих доходов, возникших в результате установления льготных цен (тарифов) за предоставленные услуги, теплоснабжения, горячего водоснабжения, холодного водоснабжения, водоотведения, поставку твердого топлива (выбрать нужное) на территории Прокопьевского городского округа на _________ финансовый год.

2. Сообщает, что готов предоставить населению услуги теплоснабжения, горячего водоснабжения, холодного водоснабжения, водоотведения, поставку твердого топлива (выбрать нужное) на территории Прокопьевского городского округа в течение__________ года.

3. Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя, физического лица:____________________.

4. Контактный телефон:________________________________________________.

5. Банковские реквизиты для перечисления средств субсидии:______________________________________________________________________.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель, физическое лицо)	__________________	____________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	__________________	____________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.