Приложение N 5. Документация по уходу за пожилыми гражданами и инвалидами в организации социального обслуживания (структурных подразделениях), предоставляющих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

Приложение N 5
к Порядку составления индивидуального
плана ухода за пожилыми гражданами и
инвалидами при предоставлении
долговременного ухода

Документация
по уходу за пожилыми гражданами и инвалидами в организации социального обслуживания (структурных подразделениях), предоставляющих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

Информационно-титульный лист

1. Фамилия
2. Имя, Отчество
3. Дата рождения:
4. Место рождения:
5. Гражданство:
6. Вероисповедание:
7. Последнее место жительства:
8. Семейное положение:
9. Мед. Диагнозы:
10. Рост: Вес:
11. Члены семьи:
12. Тел.
13. Группа типизации/ Дата типизации
14. Группа инвалидности /на какой срок
15. Наличие ИПРА (ИПР)/дата составления
16. Опекунство (попечительство):
17. Наличие очков/отрезов/протезов
18. Наличие зубных протезов/ слухового аппарата
19. Наличие вспомогательных средства передвижения (ходунки, кресло-коляски, опорные трости)
20. Примечания (аллергия, приступы и т.д.)

Биография

ДЕТСТВО И ЮНОСТЬ:

Родители: ________________________________________________________________________________________________________________________

Когда умерли: _____________________________________________________________________________________________________________________

Сестры/братья: _____________________________________________________________________________________________________________________

К кому из членов семьи имеет особенную привязанность: ________________________________________________________________________________

Место рождения, переезды: __________________________________________________________________________________________________________

ПРОФЕССИЯ И СЕМЬЯ:

Профессиональная деятельность (образование, место работы): ____________________________________________________________________________

Семейное положение (женитьба, разводы, потери): _______________________________________________________________________________________

Дети (имена, даты рождения, где живут, живы/умерли): ___________________________________________________________________________________

Близкие люди (соседи, друзья) ________________________________________________________________________________________________________

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ:

Важные жизненные переживания (пережил войну, потеря близких, достижение успеха, жизненные удачи) _______________________________________

Контактность (раньше и сегодня) ______________________________________________________________________________________________________

Какие критерии особенно важны (аккуратность, точность, вежливость) ______________________________________________________________________

Принадлежность к религии (что важно соблюдать) _______________________________________________________________________________________

ВОСПРИЯТИЕ ОКРУЖЕНИЯ:

Ограничения зрения __________________________________________________________________________________________________________________

Ограничения слуха ___________________________________________________________________________________________________________________

Любимая музыка _____________________________________________________________________________________________________________________

Любимые запахи _____________________________________________________________________________________________________________________

Правша/левша _______________________________________________________________________________________________________________________

Какую роль играет активность (движение, участие в мероприятиях) ___________________________________________________________________________

Отношение к близости (прикосновения желательны/не желательны) ___________________________________________________________________________

ЗАНЯТОСТЬ: чем проживающий занимался с удовольствием раньше О Ведение домашнего хозяйства О Хобби О Спорт О Путешествие

О Домашние животные О Велосипедные прогулки

Какие темы интересны пациенту (политика, кулинария, и тд) __________________________________________________________________________________

Какие средства массовой информации предпочитает: О радио О телевидение О кино О книги

Коллекционирование О марки О монеты О камни О не коллекционировал

Любимые игры __________________________________________________________________________________________________________________________

ПРИВЫЧКИ В ОБЛАСТИ ГИГИЕНЫ:

Проведение утреннего/дневного туалета (время, последовательность: лицо, руки, зубы и т.д., частота, ванна, душ)

О существует предпочтения ____________________________________ О холодная вода О теплая вода О моющие средства __________________________

Крема, лосьоны О да _________________ О нет ________________________

Как часто и чем чистил(а) зубы (протезы) ____________________________________________________________________________________________________

Как часто брился ________________________________________________________________________________________________________________________

Как ухаживал(а) за волосами ______________________________________________________________________________________________________________

ОДЕЖДА: любимая вид одежды, цвет, карманы (есть/нет), украшения, часы и т.д. _______________________________________________________________

ПИТАНИЕ, ПИТЬЕВОЙ РЕЖИМ:

Любимая еда ___________________________________________________________________________________________________________________________

Любимые напитки ________________________________________________________________________________________________________________________

Культура за столом (использование столовых приборов, салфетки) ___________________________________________________________________________

Телосложение раньше: О худой О плотный О полный О толстый ________________________________________________________________________________

Падает ли вес в последнее время: О да О нет _______________________________________________________________________________________________

Если да, то почему ОТДЫХ И СОН: ________________________________________________________________________________________________________

В какое время проживающий ложится ложился спать ________________________________________________________________________________________

В какой позе проживающий привык засыпать _______________________________________________________________________________________________

Какую позу проживающий не воспринимает ________________________________________________________________________________________________

Существуют ли ритуалы (музыка, второе одеяло для ног, ночник и т.д.) _________________________________________________________________________

Не выключать свет, засыпать под телевизор ________________________________________________________________________________________________

Во сколько проживающий встает утром _____________________________________________________________________________________________________

Спит ли днем, если да, во сколько __________________________________________________________________________________________________________

От чего расслабляется: (тишина, музыка, природа) ____________________________________________________________________________________________

ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Были ли тяжелые заболевания в детстве, юности, старости (какие?) ___________________________________________________________________________

Как переживал(а) свои заболевания и болезни близких ___________________________________________________________________________

Листы наблюдения для оценки текущего состояния граждан, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания

Лист наблюдения N 1

Дата ____________________ Ф.И.О., должность наблюдателя ________________________________________________________

1. "Коммуникация, возможность поддерживать и развивать социальные контакты, связи и области"
N	Активность	Да	Нет	Примечание
1	реагирует на обращённую речь
2	понимает сообщения, инструкции
3	выражает согласие/несогласие
4	произносит звуки
5	произносит слова
6	произносит предложения
7	поддерживает диалог, задаёт вопросы
8	общается при помощи мимики, жестов, указывая на предмет (при отсутствии речи)
9	общается при помощи карточек, фотографий (при отсутствии речи)
10	умеет писать
11	умеет читать
12	использует технические средства для коммуникации (телефон, компьютер и др.)
13	узнает ближайшее окружение
14	ориентируется на месте
15	вспоминает о значительных событиях
16	сообщает о потребностях
17	взаимодействует с людьми в соответствии с ситуацией и в социально приемлемой форме
18	осознает и соблюдает между собой и людьми дистанцию, допустимую в соответствии с ситуацией
19	проявляет доброжелательность, терпимость по отношению к другим людям
20	регулирует свои эмоции, вербальную и физическую агрессию во взаимодействии с другими людьми
21	создает и поддерживает дружеские или романтичные отношения с людьми
22	поддерживает отношения с родственниками
23	взаимодействует с административными службами в пределах учреждения
24	взаимодействует с административными службами за пределами учреждения
25	участвует в деятельности общественных объединений (политических, религиозных, профессиональных, досуговых и др.)

Лист наблюдения N 2

Дата ____________________ Ф.И.О., должность наблюдателя ________________________________________________________

2. Мобилизация, возможность ухаживать за собой, переодевание, ощущение своей индивидуальности
N	Активность	Да	Нет	Примечание
1	двигает рукой (-ами), может оттолкнуть и притянуть предмет
2	захватывает и удерживает предметы
3	отпускает предметы
4	манипулирует предметами (пересыпание, складывание, вставление, нанизывание, вращение, сжимание и др.)
5	изменяет положение тела в позе лёжа (переворачивается)
6	садится самостоятельно
7	сидит уверенно и безопасно
8	встаёт/ложится самостоятельно
9	стоит самостоятельно
10	перемещается при помощи ползания, перекатов*
11	перемещается с использованием технических средств (ходунки, кресло-коляска) самостоятельно*(1)
12	ходит самостоятельно
13	поднимается/спускается по лестнице самостоятельно
14	ориентируется и перемещается в пределах учреждения и прилегающей территории
15	ориентируется и перемещается за пределами территории учреждения
16	использует общественный транспорт, ориентируется в населённом пункте проживания
17	наличие боли при передвижении
18	наличие страха падения
19	моется (все части тела) самостоятельно
20	чистит зубы самостоятельно
19	поддерживает гигиену носа
20	поддерживает гигиену ушей
21	подстригает ногти на руках
22	подстригает ногти на ногах
23	расчёсывается
24	поддерживает гигиену при менструации (для женщин)
25	выбирает соответствующую одежду, обувь (с учетом своего пола, размера, климатических условий, ситуации и т.п.)
26	поддерживает опрятность (при загрязнении одежды переодевается или сообщает персоналу)
27	снимает одежду с верхней части тела
28	снимает одежду, обувь с нижней части тела
29	надевает одежду на верхнюю часть тела
30	надевает одежду, обувь на нижнюю часть тела
31	застегивает пуговицы
32	застегивает молнию
33	завязывает шнурки
34	застегивает ленту-контакт ("липучки")
35	различает свою и других гендерную принадлежность
36	одежда и прическа соответствуют полу
37	предпочитает занятия в соответствии с полом
38	проявляет интерес к противоположному полу
39	имеет адекватную форму общения с противоположным полом
40	стирает и сушит белье
41	гладит белье
42	убирает помещения
43	использует бытовые приборы (чайник, электроплита, утюг, стиральная машина, пылесос и др.)
44	приобретает товары и услуги
45	распоряжается денежными средствами
46	шьет и ремонтирует одежду
47	ремонтирует вспомогательные устройства для ведения хозяйства и самообслуживания
48	занимается садоводством
49	помогает другим в самообслуживании (в приеме пищи, переодевании и т.п.)

Лист наблюдения N 3

Дата ____________________ Ф.И.О., должность наблюдателя ________________________________________________________

3. Питание/питьевой режим, опорожнение
N	Активность	Может самостоятельно	Может с помощью	Не может
1	принимает пищу самостоятельно
2	набирает в ложку
3	подносит ложку ко рту
4	пользуется вилкой/ножом
5	пьёт из бутылочки*/трубочки*
6	пьёт из поильника*
7	пьёт из кружки/стакана*
8	поддерживает гигиену во время приема пищи/питья (моет руки перед едой, пользуется салфеткой и др.)
9	принимает пищу, совместно с другими проживающими, в комнате для приема пищи
10	имеет адекватные манеры поведения за столом
11	готовит простые блюда (с небольшим числом компонентов)
12	готовит сложные блюда
13	контролирует мочеиспускание (сообщает или сигнализирует о потребности) в дневное время
14	контролирует мочеиспускание (сообщает или сигнализирует о потребности) в ночное время
15	использует туалет для мочеиспускания (находит подобающее место, принимает нужное положение, снимает и надевает одежду) *
16	использует судно, мочеприемник*
17	использует подгузники*
18	использует катетер*
19	контролирует дефекацию (сообщает или сигнализирует о потребности) в дневное время
20	контролирует дефекацию (сообщает или сигнализирует о потребности) в ночное время
21	использует туалет для дефекации (находит подобающее место, принимает нужное положение, снимает и надевает одежду, выполняет гигиенические мероприятия после дефекации) *
22	использует судно*
23	использует подгузники*
24	использует калоприемник*
25	стремится к обеспечению приватности в процессе опорожнения

*выбрать подходящий вариант

Особенности, подчеркнуть/указать при наличии (кормление через зонд/гастростому, поперхивание пищей/жидкостью, трудности с глотанием, трудности с пережевыванием, не контролирует частоту приемов пищи и объем, избирательность в еде, отсутствие аппетита, полный/неполный зубной ряд, наличие зубных протезов, ИМТ ниже/выше нормы, соблюдает/не соблюдает назначенную диету, регулярный/нерегулярный процесс дефекации и др.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лист наблюдения N 4

Дата ____________________ Ф.И.О., должность наблюдателя ________________________________________________________

4. Контроль витальных показателей
N	Активность	Может самостоятельно	Может с помощью	Не может
1	Измерение давления/пульса
2	Измерения температуры тела
3	Измерение уровня сахара в крови
4	Измерение частоты дыхания

Лист наблюдения N 5

Дата ____________________ Ф.И.О., должность наблюдателя ________________________________________________________

5. Соблюдение режима сна/отдыха, организация досуга
N	Активность	Да	Нет	Примечание
1	соблюдает суточный ритм (день/ночь)
2	выполняет повседневный распорядок дня, принятый в учреждении
3	планирует активность в течении дня, чередуя активность с отдыхом.
4	ориентируется во времени
5	самостоятельно готовится ко сну
6	самостоятельно контролирует время пробуждения
7	имеет непрерывный ночной сон
8	посещает досуговые мероприятия, принимает участие в кружковой деятельности
9	в свободное время самостоятельно выбирает для себя вид деятельности (чтение, игры, просмотр кинофильмов, рукоделие и др.)
10	проявляет интерес к новым видам деятельности
11	вовлекает окружающих в различные виды активности
12	имеет хобби/интересы
13	способен планировать будущее и придерживаться плана
14	способен к изменениям организации дня по своему усмотрению
15	выражает свои предпочтения

Лист наблюдения N 6

Дата ____________________ Ф.И.О., должность наблюдателя ________________________________________________________

6. Создание безопасного окружения, способность переживать жизненные события
N	Активность	Да	Нет	Примечание
1	заботится о своём здоровье (следует медицинским рекомендациям, своевременно принимает лекарства, обеспечивает физический комфорт, использует технические средства реабилитации и др.)
2	определяет опасность и предпринимает действия, направленные на самосохранение
3	при необходимости может обратится за помощью к окружающим
4	понимает риски осложнения своих заболеваний
5	понимает риски осложнения малобильности
6	проявляет подавленность, замкнутость, пассивность, сниженный эмоциональный фон, в дневное время находится в основном в кровати
7	проявляет печаль, слезливость
8	проявляет беспокойство, навязчивые мысли, движения
9	центрируется на собственных проблемах, старении
10	гордится своими достижениями, продуктами своего творчества
11	активно участвует в культурно-досуговой деятельности, с увлечением осваивают новые виды деятельности
12	стремится к установлению тесных дружеских отношений и образованию новых контактов
13	при возможности помогает другим, проявляет сочувствие.
14	позитивная адаптация к изменениям (резильентность)
15	имеет страхи (беспомощности, одиночества, смерти)*
16	имеет нерешенные семейные (иные) конфликты

Контроль ухода за проживающим

ФИО __________________________________________________________________________ Дата рождения ______________________________

Отклонения от плана ухода подлежат документированию. Утренний/вечерний туалет: умывание лица, глаз, рук, интимной зоны; полости рта.

Манипуляции/Дата	Месяц
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
Утренний туалет
Вечерний туалет
Купание (душ/ванна/баня)
Смена постельного белья
Смена нательного белья
Смена подгузника
Кормление
Питье
ПРОЧЕЕ
Размещение в постели
Транспортировка
Сопровождение
Профилактики

Контроль жизненных показателей

ФИО __________________________________________________________________________ Дата рождения ______________________________

Дата

Время

ДА

Ps

t

Сахар

Вес

Подпись

Дата

Время

ДА

Ps

t

Сахар

Вес

Подпись

Дата

Время

?

Ps

t

Сахар

Вес

Подпись

Контроль соблюдения водного режима

ФИО __________________________________________________________________________ Дата рождения ______________________________

Дата	Время	Вил напитка	Кол-во (мл)	Итого в сутки	Подпись	Дата	Время	Вид напитка	Кол-во (мл)	Итого в сутки	Подпись

Контроль дефекации

ФИО __________________________________________________________________________ Дата рождения ______________________________

Дата

Время

Примечание

Подпись

Дата

Время

Примечание

Подпись

Дата

Время

Примечание

Подпись

Дата

Время

Примечание

Подпись

Документировать: вид стула (если нормальный, то ставится только дата). Описываются только отклонения от нормы - вид стула (жидкий), протекание (боли, жалобы). Все отклонения регистрируются также и в бланке "история болезни" и передаются по смене медсестре

Контроль за изменением положения тела проживающего

ФИО __________________________________________________________________________ Дата рождения ______________________________

Дата	Время	Изменение положения тела: правый бок, левый бок, спина, верхняя часть выше, сидя в постели, коляска, стул, сидя на краю кровати и т.д.	Подпись	Дата	Время	Изменение положения тела: правый бок, левый бок, спина, верхняя часть выше, сидя в постели, коляска, стул, сидя на краю кровати и т.д.	Подпись	Дата	Время	Изменение положения тела: правый бок, левый бок, спина, верхняя часть выше, сидя в постели, коляска, стул, сидя на краю кровати и т.д.	Подпись

Лист для посещения лечащего врача

ФИО __________________________________________________________________________ Дата рождения ______________________________

Дата	Обратить внимание	Рекомендации врача	Дата

Контроль наличия болей

ФИО __________________________________________________________________________ Дата рождения ______________________________

Дата Время

Состояние боли по оценочной шкале

Локализация боли

Субъективная оценка состояния (общее состояние)

Возникновение боли (в покое, при движении, прикосновении)

Что предпринято

Результат

Подпись

Цифровая рейтинговая шкала оценки боли

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Цифровая рейтинговая шкала оценки боли (для самооценки взрослых пациентов и детей старше 5 лет) состоит из десяти делений, где 0 означает "боли нет", а 10 - "боль невыносимая". Специалист, оценивающий боль, должен объяснить пациенту что: 0 - боли нет, от 1 до 3 баллов - боль незначительная, от 4 до 6 баллов - боль умеренная, от 7 до 9 баллов - боль выраженная и 10 баллов - боль невыносимая. Проживающий должен сам оценить боль, выбрав числовое значение, которое соответствует интенсивности боли.

Оценка боли по шкале гримас Вонг-Бейкера

Шкала гримасс Вонг-Бейкера предназначена для оценки состояния взрослых пациентов и детей старше 3 лет. Шкала гримасс состоит из 6 лиц, начиная от смеющегося (нет боли) до плачущего (боль невыносимая). Специалист, оценивающий боль должен объяснить пациенту в доступной форме, какое из представленных лиц описывает его боль.

Контроль протекания лечения пролежней

ФИО _________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________

Место фото	Дата возникновения:			Место возникновения:
				Локализация:
		Описание:
		Размер:			Окружение раны:
		Цвет:
		Запах:			Состояние кожных покров:
		Секрет:
		Наличие болей:

Терапия, назначенная врачом:

_________________________________________________________________

Мероприятия при уходе:

__________________________________________________________________

Примечания:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись: __________________________

Контроль лечения пролежней

ФИО ___________________________________________________________

Дата рождения ______________________________

Дата, Время	Выполнение назначения врача	Наблюдения	Подпись

Оценка рисков

ФИО ______________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________

Дата проведения оценки	Количество баллов
	по Шкале Морсе (оценка рисков падения)	по Шкала Нортон (оценка риска развития пролежней)	Оценка риска возникновения контрактуры

Шкала нортон (оценка риска возникновения пролежней)

Физическое состояние			Мышление				Активность				Подвижность				Недержание
Хорошее	4		Ясное		4		Ходит без помощи		4		Полная		4		Нет		4
Удовлетворительное		3		Апатия		3		Ходит с помощью		3		Слегка ограниченная		3		Иногда		3
Плохое		2		В замешательстве		2		Прикован к инвалидному креслу		2		Очень ограниченная		2		Чаще отмечается недержание мочи		2
Очень плохое		1		Тупоумие		1		Лежачий		1		Полностью неподвижен		1		Чаще отмечается недержание мочи и кала		1

Интерпретация:

15-20 баллов - вероятность образования пролежней невелика

13-14 баллов - вероятно образование пролежней

Организация дневной занятости

ФИО ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________

Дата	Время	Проведенное мероприятие, описание	Подпись	Дата	Время	Проведенное мероприятие, описание	Подпись

*(1)