Приложение N 4. Документация по уходу за пожилыми гражданами и инвалидами для специалистов социального обслуживания на дому и полустационарного социального обслуживания

Приложение N 4
к Порядку составления индивидуального
плана ухода за пожилыми гражданами и
инвалидами при предоставлении
долговременного ухода

Документация
по уходу за пожилыми гражданами и инвалидами для специалистов социального обслуживания на дому и полустационарного социального обслуживания

Титульный лист

Ф.И.О. получателя социальных услуг: ____________________________

______________________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________________

_______________________________________________________________

Ф.И.О. законного представителя получателя социальных услуг:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Контактный телефон: ____________________________________________

_______________________________________________________________

Ф.И.О. специалиста организации социального обслуживания: __________

_______________________________________________________________

Контактный телефон: ____________________________________________

_______________________________________________________________

Биографические сведения получателя социальных услуг

1. Семья

Место рождения, сведения о переездах: _________________________

Семейное положение: _________________________________________

Сведения о семейных традициях: _______________________________

Наличие и место жительства членов семьи, родственников: _________

______________________________________________________________

С кем из членов семьи, родственников (при наличии) поддерживает отношения:

______________________________________________________________

2. Образование и профессия

Сведения об образовании:

______________________________________________________________

Сведения о последнем месте работы или службы, о занимаемой должности (роде занятий):

______________________________________________________________

3. Особенности личности

Основные черты характера, контактность:

______________________________________________________________

Направленность личности (ценностные ориентации, жизненные планы):

______________________________________________________________

Сведения о соблюдаемых национальных и религиозных обычаях, культурных традициях:

______________________________________________________________

Значимые жизненные события:

______________________________________________________________

4. Особенности восприятия, коммуникативного взаимодействия

Сведения о нарушении зрения, слуха, артикуляции (речи), голосообразования:

______________________________________________________________

Правша/левша: ________________________________________________

Отношение к тактильному контакту:

______________________________________________________________

5. Досуг

Увлечения, интересы, хобби (спорт, искусство, коллекционирование, игры и т.д.):

______________________________________________________________

6. Привычки в области гигиены

Проведение утреннего и дневного туалета (время, последовательность, частота):

______________________________________________________________

Моющие средства, крема, лосьоны:

______________________________________________________________

Гигиена полости рта (частота, средства гигиены полости рта или зубов):

______________________________________________________________

Уход за волосами (бритье):

______________________________________________________________

7. Одежда и обувь

Любимый вид одежды и обуви (предпочтения по цвету, материалу, наличие деталей):

______________________________________________________________

Аксессуары: __________________________________________________

______________________________________________________________

8. Питание, питьевой режим, телосложение

Любимая еда:

______________________________________________________________

Любимые напитки:

______________________________________________________________

Привычки и правила поведения за столом (использование столовых приборов, салфеток):

______________________________________________________________

Телосложение (набор или потеря веса, причины):

______________________________________________________________

9. Сон и отдых Время засыпания:

Условия для сна (комфортное положение тела во время сна, использование ночника, второго одеяла, прослушивание музыки):

______________________________________________________________

Время пробуждения: __________________________________________

______________________________________________________________

Дневной сон: __________________________________________________

______________________________________________________________

Методики расслабления (прослушивание спокойной музыки, звуков природы):

______________________________________________________________

10. Заболевания

Сведения о заболеваниях:

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

Таблица контроля приема медикаментов

Дата назначения/врач	Название медикамента	Форма	Примечание	Дозировка				Дата отмены
				утро	обед	вечер	ночь

Таблица контроля питания

Дата	Приготовленное блюдо	Съедено (да/нет)	Примечание	Иные блюда	Съедено (да/нет)	Примечание

Таблица контроля артериального давления

Дата	Время	Артериальное давление	Пульс	Примечание

Таблица контроля сахара в крови

Дата	Время	Сахар в крови	Примечание

Таблица контроля дефекации

Дата	Время	Примечание

Таблица контроля питьевого режима

Дата	Время	Вид напитка	Количество (мл.)

Таблица осмотра состояния кожных покровов

Дата	Время	Состояние кожных покровов	Примечание

Таблица наблюдений за общим состоянием

Дата	Время	Событие/наблюдение/описание

Информация о возникновении обстоятельств, которые существенно ухудшили или улучшили условия жизнедеятельности получателя социальных услуг

______________________________________________________________

______________________________________________________________