Приложение N 4. Заявление об осуществлении единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения на основании жилищного сертификата

Приложение N 4
к приказу Министерства
социальной политики
Калининградской области
от 13 апреля 2021 N 27

                               В ОГКУ КО "Центр социальной поддержки

                               населения"

                               от: ________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                               дата рождения)

                               проживающего(ей) по адресу:

                               _____________________________________

                               (улица,   дом,   квартира  (комната),

                               город (район, округ), почтовый индекс)

                               _____________________________________

                               (адрес электронной почты)

                               _____________________________________

                               (номер телефона)

Заявление
об осуществлении единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения на основании жилищного сертификата

Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

         (улица, дом, квартира (комната), населенный пункт)

на   основании   выданного   Министерством   социальной     политики

Калининградской области жилищного сертификата на приобретение лицами,

которые   ранее относились  к  категории лиц  из числа детей-сирот и

детей,   оставшихся без   попечения родителей,   включенных в список

детей-сирот  и  детей,  оставшихся без  попечения родителей, лиц  из

числа детей-сирот и детей, оставшихся   без   попечения родителей, а

также  ранее  относившимся к категории лиц  из  числа детей-сирот  и

детей,  оставшихся  без попечения родителей, подлежащих  обеспечению

жилыми     помещениями     специализированного     жилищного   фонда

Калининградской области, жилого помещения

___________________________________________________________________,

             (номер и дата выдачи жилищного сертификата)

прошу осуществить выплату на приобретение в мою собственность

жилого помещения по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________.

       (улица, дом, квартира (комната), населенный пункт)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________;

Я предупрежден(а) об ответственности за представление  недостоверных

сведений.

Соответствие жилого  помещения  по  указанному  адресу  требованиям,

предъявляемым к жилым помещениям подтверждаю.

Я, ________________________________________________________________,

          (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

необходимых  для  осуществления единовременной  денежной  выплаты на

приобретение жилого помещения на основании жилищного сертификата.

"___" ____________       _______________   _________________________

       20___ г.              (подпись)       (расшифровка подписи)