Приложение N 3. Заявление о возврате жилищного сертификата на приобретение жилого помещения

Приложение N 3
к приказу Министерства
социальной политики
Калининградской области
от 13 апреля 2021 N 27

                                  В Министерство социальной политики

                                  Калининградской области

                                  от Фамилия, Имя  и  Отчество  (при

                                  наличии),

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  _________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                      (адрес электронной почты)

                                  __________________________________

                                            (номер телефона)

Заявление
о возврате жилищного сертификата на приобретение жилого помещения

Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающий(ая)                 по                           адресу:

___________________________________________________________________,

       (улица, дом, квартира (комната), город (район, округ)

Возвращаю жилищный сертификат на приобретение жилого   помещения   в

связи с ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

_________________________________________________________ (причина).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Жилищный сертификат от       N 

Я, ________________________________________________________________,

         (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих  персональных данных,

содержащихся   в   настоящем   заявлении   и   в представленных мною

документах.

Я предупрежден(а) об ответственности за  представление недостоверных

либо искаженных сведений.

"___" ____________       _______________   _________________________

       20___ г.              (подпись)       (расшифровка подписи)