Приложение 1. Заявление о назначении на должность общественного советника (помощника)

Приложение 1
к Положению об
общественных советниках
(помощниках)

Рекомендуемая форма

Руководителю Аппарата Губернатора

и Правительства Камчатского края

______________________

(инициалы, фамилия)

Заявление
о назначении на должность общественного советника (помощника)

Прошу назначить меня на должность общественного советника (помощника)

____________________________________________________________

(указать должность и фамилию, инициалы должностного лица, к которому прикрепляется общественный советник (помощник): Губернатор Камчатского края, Первый вице-губернатор Камчатского края, Председатель Правительства - Первый вице-губернатор Камчатского края, вице-губернатор Камчатского края, заместитель Председателя Правительства Камчатского края, заместитель Председателя Правительства Камчатского края - Министр специальных программ Камчатского края)

для осуществления в соответствии с Положением об общественных советниках (помощниках) деятельности на безвозмездной основе и добровольных общественных началах по вопросам:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

С Положением об общественных советниках (помощниках) ознакомлен(а) /подчеркнуть/.

Обязуюсь/подчеркнуть/ в соответствии с Положением об общественных советниках (помощниках) выполнять установленные функции и задачи общественного советника (помощника), а также соблюдать/подчеркнуть/ предусмотренные запреты и ограничения.

Прилагаю:

1) анкету по форме, установленной распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.05.2005 N 667-р (заполняется собственноручно);

2) копию документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации (с предоставлением подлинника);

3) копию документа об образовании (квалификации) (с предоставлением подлинника);

4) справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования (справка о реабилитации), выданная Информационным центром Управления МВД России по Камчатскому краю от _________ N ____;

5) две цветные фотографии 3 x 4;

6) согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия кандидата)

"__" _________ 20 ___ г.