Приложение N 2. Акт проверки приживаемости зеленых насаждений

Приложение N 2
к Порядку предоставления
порубочного билета и (или)
разрешения на пересадку
зеленых насаждений на
территории г. Улан-Удэ

	(наименование уполномоченного органа)

Акт проверки приживаемости зеленых насаждений

По адресу: _______________________________________________________________

(наименование объекта)

"__" ____________ 20__ г. комиссия в составе: ________________________________

провела проверку приживаемости деревьев и кустарников, состояния газона по адресу:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Время озеленительных работ (весна, осень, зима)

_________________________________ 20__ г.

Работы выполнены по соглашению о компенсационном озеленении от "__" ______________ 20__ г. N ______

и (или) по разрешению на пересадку зеленых насаждений от "__" ______________ 20__ г. N ______

Установлено следующее:

Объекты и компоненты озеленения	Посажено деревьев, кустарников (кол-во шт.)	Устроено газонов, цветников (кв. м)	Количество неприжившихся деревьев и кустарников (шт.)	Количество газона неудовлетворительного качества (кв. м)
Деревья
Кустарники
Газон (цветники)

Общее состояние инвентаризируемых деревьев и кустарников: ___________________

Общее состояние инвентаризируемого газона: _________________________________

Представитель Комитета по архитектуре и градостроительству:
		(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
Представитель Администрации _______________ района:
		(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
Представитель уполномоченного органа:
		(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
Заявитель (представитель заявителя):
		(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)