Приложение. Анкета-заявление для получения архивной справки, архивной выписки, информационного письма или архивной копии по документам архивного управления администрации города Липецка

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача архивных справок,
архивных выписок и архивных
копий документов"

Анкета-заявление для получения архивной справки, архивной выписки, информационного письма или архивной копии по документам архивного управления администрации города Липецка

Наименование юридического лица (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, запрашивающего информацию, и отношение к лицу, о котором запрашивается информация (для лиц, запрашивающих информацию о других лицах)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения лица, о котором запрашивается информация
Почтовый адрес, адрес электронной почты при наличии и по необходимости; документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)
Куда и для какой цели запрашивается информация

Тема запроса (информация) о трудовом стаже, о зарплате, об образовании, о награждении, учебе, о выделении и переоформлении земельных участков, жилой площади, о разрешении строительства, о вводе в эксплуатацию, узаконении домов, решения и приговоры судов и т.д.)	Точное название места работы, учебы, дата, номер (при наличии) документа о награждении, выделении и переоформлении земельных участков, жилой площади, о разрешении строительства, о вводе в эксплуатацию, узаконении домов, дата и номер (при наличии) решения или приговора суда и т.д.	Должность, звание (при обращении за информацией о трудовом стаже, о зарплате, об учебе, о награждении)	Начало работы, учебы (год, месяц, число) (при обращении за информацией о трудовом стаже, о зарплате, об учебе, о награждении)	Конец работы, учебы (год, месяц, число) (при обращении за информацией о трудовом стаже, о зарплате, об учебе, о награждении)

Приложение: _______________________________________________________________

____________________ ______________________________________________________

(дата) (подпись Заявителя)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие архивному управлению администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от уполномоченного представителя субъекта персональных данных).

Разрешаю архивному управлению администрации города Липецка использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении муниципальной услуги "Выдача архивных справок, архивных выписок и архивных копий документов".

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие заявлением с любой даты.*

______________________________________ _______________________________

(дата) (подпись Заявителя)

------------------------------

^*_{Согласие на обработку персональных данных требуется, когда Заявителем является физическое лицо.}