Приложение N 4. Заявление об отключении автодозвона

Приложение N 4
к Положению об организации
и осуществлении в тестовом режиме
автодозвона на территории
городского округа Сызрань

(Форма)

                              В Уполномоченный орган________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                                    (Ф.И.О. - для физических лиц)

                              _____________________________________,

                              проживающего(-ей) по адресу:

                              ______________________________________

                              _____________________________________;

                              от ___________________________________

                              _____________________________________,

                                 (наименование организации - для

                                         юридических лиц)

                              адрес: ______________________________,

                              ИНН: ________________________________,

                              ОГРН: _______________________________,

                              тел.: _______________________________,

Заявление

Прошу Вас отключить автодозвон по телефонному номеру ______________,

указанному  в  самовольно размещенной информации, размещение которой

допущено мной по адресу: _______________________________ в нарушение

требований   подпункта  8.1.18.19. пункта 8.1.18. статьи 8.1. Правил

благоустройства  территории   городского   округа   Сызрань, за  что

предусмотрена   ответственность   по   статье 4.20 Закона  Самарской

от 01.11.2007 N 115-ГД "Об   административных   правонарушениях   на

территории Самарской области".

                                    ___________________/____________

                                         (дата)          (подпись)

                                            печать (при наличии)