Приложение N 8. Выписка из медицинской документации для направления на Комиссию по отбору граждан для оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 3 ноября 2020 г. N 672

Форма

Выписка
из медицинской документации для направления на Комиссию по отбору граждан для оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области

<*> Медицинские документы  предоставляются  на  Комиссию медицинской

организацией, наблюдающей пациентку.

____________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации, направившей пациентку)

Адрес учреждения: (полный адрес медицинской организации) ___________

Телефон: (указать телефон медицинской организации с кодом города)

_________________________

E-mail: (указать e-mail медицинской организации) ___________________

Ф.И.О. пациентки ___________________________________________________

Дата рождения пациентки ____________________________________________

Место жительства: (указать место постоянной регистрации) ___________

Контактный телефон: ________________________________________________

Полис ОМС __________________________________________________________

Выписка    пациентки    ФИО,   возраст   направляется   в   Комиссию

Калининградской   области   или   медицинскую организацию   (указать

конкретно; для  решения вопроса  о  проведении лечебного цикла   ЭКО

(ЭКО+ИКСИ) и ПЭ за счет средств (нужное указать)

1) ОМС

Жалобы: ___________________________ (указать общую продолжительность

бесплодия,   а   не только время   наблюдения по  бесплодию в данной

медицинской организации)

Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях ____

Наследственный   анамнез,   включая все  перенесенные   инфекционные

заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д. ______________

Перенесенные болезни:   перечислить  все  перенесенные   заболевания

в жизни по органам   и   системам, состоит ли  на диспансерном учете

у специалистов  терапевтического  и  хирургического профиля, включая

гинекологические  заболевания до начала  половой жизни и при половой

жизни   (перечислить   названия    заболеваний   в   хронологической

последовательности их возникновения)

____________________________________________________________________

Менструальная функция ______________________________________________

Семейный анамнез ___________________________________________________

Контрацепция: ______________________________________________________

Гинекологические заболевания и перенесенные операции: (перечислить в

хронологической   последовательности,  при описании операций указать

только диагноз и объем операции, без описания хода операции)

Год	Диагноз	Объем оперативного вмешательства

Репродуктивная функция: Беременностей - (всего), из них P-,  A-,  B-

(перечислить в хронологической последовательности)

Год	Беременность	Особенности течения

Данные обследования, дата анализа

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РИГА	Реакция микрометод Вассермана
ВИЧ (действителен 3 месяца)	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит B	отр.
Гепатит C	отр.

При  получении   положительного   результата   необходимо   провести

консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства

и получить заключение "Противопоказаний к проведению лечебного цикла

ЭКО и вынашиванию беременности нет".

Консультация  врача  инфекциониста: дата консультации - носительство

вируса гепатита C.

"Противопоказаний к программе ЭКО и вынашиванию беременности нет".

Группа   крови,   резус-фактор:   дата   анализа;    "O (I)   Rh (+)

положительный" - пример.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
- базофилы
- эозинофилы
- миелоциты
- метамиелоциты
- палочкоядерные
- сегментоядерные
- лимфоциты
- моноциты

Общий анализ мочи: - дата анализа (действителен 1 месяц):

Уд. вес - Белок - Лейкоциты - Бактерии -... в п/зр.

Биохимический анализ крови: дата анализа (действителен 1 месяц)

Показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
АСТ
АЛТ

Гемостазиограмма: дата анализа (действителен 1 месяц):

Показатель	значение	норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ (чувствительное к ВА)
АПТВ
Фибриноген
Тромбиновое время
Антитромбин III

При   выявлении   нарушений   показателей коагулограммы  -  показана

консультация   гематолога     с    рекомендациями   и   заключением:

"Противопоказаний к проведению  лечебного  цикла ЭКО  и  вынашиванию

беременности нет".

Гормональное обследование: дата анализа (действителен 1 год):

Гормоны на 2-3-й день менстр. цикла:	показатели	норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
E2
пролактин
кортизол
тестостерон
ТТГ
Т3
Т4 св.
АМГ (обязательно!!!)
Прогестерон на 21-23-й день текущего менструального цикла, дата анализа - ...

ПЦР анализ на ИППП: дата анализа (действителен 1 год):

Инфекции	результат
Ureaplasma urealyricum	не обнаружена
Chlamydia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа	не обнаружена

Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа (действителен

1 год):

Инфекции	Ig M	Ig G, единицы измерения
ЦМВИ	отр.
ВИГ 1 и 2 типа	отр.
краснуха	отр.
токсоплазмоз	отр.

Мазок на флору: дата анализа (действителен 1 месяц):

	V	C	U
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки Нейс.
Трихомонады
Флора

Кольпоскопия:   дата анализа   (действительно 1 год)   -   Патологии

не выявлено.

Мазок  на  онкоцитологию: дата анализа  (действителен 1 год)  -  Без

особенностей.

Гистеросальпингография    (действителен  1  год):    дата   анализа:

Описание: ... Заключение: ...

УЗИ органов  малого  таза  на  5-7 день  менструального  цикла: дата

исследования (действительно 6 месяцев):

Описание:

Матка - положение, размеры, эхоструктура миометрия.

Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО:

- наличие   миоматозного   узла   любой   локализации   и   размера,

деформирующего полость матки:

- наличие миоматозного узла любой локализации размером более 3 см.

Эндометрий - размер, эхоструктура.

Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО:

- наличие полипа эндометрия;

- хронический эндометрит, нелеченный или в стадии обострения;

- синехии в полости матки.

ЭКГ: дата исследования (действительно 1 год):

Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено.

Консультация кардиолога  (при выявлении патологии):  дата   осмотра:

Диагноз: ...  Заключение:  Противопоказаний  к  проведению лечебного

цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.

ФЛГ: дата исследования (действительна 1 год):

Заключение: патологии не выявлено.

Консультация  терапевта  (обязательна  для  всех  пациенток!):  дата

осмотра  (действительно 6 месяцев).  Диагноз:  практически  здорова.

(При выявлении патологии указать диагноз: хр. пиелонефрит  в  стадии

ремиссии, дискенезия желчевыводящих путей и т.д.).

Заключение:  Противопоказаний   к   проведению лечебного цикла ЭКО и

вынашиванию беременности нет.

УЗИ молочных желез  (для  пациенток  до 35 лет):  дата  исследования

(действительно 6 месяцев):

Описание... Заключение: Патологии не выявлено.

Маммография   (для   пациенток  после  35 лет):  дата   исследования

(действительно 1 год):

Описание:... Заключение: Патологии не выявлено.

Консультация  маммолога  (онколога)  (по показаниям,   при выявлении

патологических изменений  по результатам УЗИ или маммографии):  дата

осмотра (действительно 1 год).

Диагноз: ... Заключение: Противопоказаний  к  проведению   лечебного

цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.

УЗИ щитовидной железы: дата исследования (действительно 6 месяцев):

Описание: ... Заключение: Патологии не выявлено.

Консультация   эндокринолога   (по   показаниям,   при     выявлении

патологических изменений   со   стороны эндокринной системы):   дата

осмотра (действительно 6 месяцев):

Диагноз: ... Заключение:   Противопоказаний  к  проведению лечебного

цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.

Муж. ФИО. возраст. _________________________________________________

Здоров, Брак 1, 2 .., наличие детей (да/нет) в данном или предыдущем

браке.

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РИГА	Реакция микрометод Вассермана
ВИЧ (действителен 3 месяца)	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит B	отр.
Гепатит C	отр.

В отношении перенесенного  сифилиса обследование  по  вышеизложенным

рекомендациям.

ПЦР анализ на ИППП: дата анализа (действителен 6 месяцев):

Инфекция	результат
Ureaplasma urealyricum	не обнаружена
Chlamydia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа	не обнаружена

Спермограмма   (со строгой морфологией   по  Крюгеру   при   наличии

технической возможности лаборатории (ВОЗ, 2010 г.)

Спермограмма	Дата анализа (действительно 6 месяцев):
Параметры	Показатели	Норма ВОЗ		Параметры	Показатели	Норма ВОЗ
Воздержание		2-5 дней		Кол-во сперматозоидов в 1 мл		>=15 млн./мл
Время разжижения		< 60 мин		Кол-во сперматозоидов в эякуляте		>=30 млн./мл
Объем эякулята		2-4 мл		Подвижных (a + b)		>=32%
Вязкость		N		Из них: быстрых прогрессивных "a"
Цвет		серо-молоч.		средних "b"
PH		7,2-7,8		медленных "c"
Агглютинация		нет		неподвижных		< 50%
Лейкоциты		< 1 млн./мл		Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов "a"
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ >= 4%)				Сперматозоиды с патологической морфологией
Сперматиды				1. головки
				2. шейки
Особенности:				3. хвоста
				4. смешанного типа

Заключение: Нормозооспермия. Патозооспермия (подробно).

MAR-тест   (по показаниям,   в   случае бесплодия   неясного генеза)

(действительно 6 месяцев).

Консультация   уролога/уролога-андролога   (по   показаниям,     при

патоспермии): дата осмотра (действительно 6 месяцев).

Диагноз: ...   Заключение:  с  указанием необходимого метода лечения

ЭКО/ЭКО+ИКСИ.

Диагноз (пример!):

Бесплодие I (II), сочетанное: связанное с трубным фактором./ (Код по

МКБ-10:     N 97.1)      и      мужским       фактором     бесплодия

(олиго-астено-тератозооспермия, криптозооспермия, криптозооспермия)/

(код по МКБ-10: N 97.4 либо N 46).

(В  диагнозе  указать  все  гинекологические   и   экстрагенитальные

заболевания!)

(Пример!):

Миома матки (форма).

Состояние после консервативной миомэктомии, с/без  вскрытия  полости

матки.

Состояние после резекции яичников, каутеризации яичников.

Состояние после удаления придатков матки справа/слева.

Экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени.

Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз.

Лечащий врач __________________________________________ Петрова П.П.

Заведующий отделением ________________________________ Сидорова С.С.

Руководитель медицинской организации __________________ Иванова И.И.

(Печать медицинской организации (синяя))

Дата "                    " 202     г.