Приложение N 9. Заявление о предоставлении лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий по программе экстракорпорального оплодотворения и (или) перенос криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 3 ноября 2020 г. N 672

Форма

Заявление
о предоставлении лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий по программе экстракорпорального оплодотворения и (или) перенос криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

	Комиссия по отбору граждан для оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области
	(ФИО заявителя)
	(паспортные данные заявителя)
	(адрес места жительства заявителя)
	(контактный телефон)

Заявление

Прошу  оказать  мне  медицинскую   помощь  по  лечению  бесплодия  с

применением вспомогательных репродуктивных технологий  по  программе

ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов за  счет средств

Территориального   фонда   обязательного  медицинского   страхования

Калининградской области.

Приложение:
		копия документа, удостоверяющего личность и регистрацию по месту жительства;
		копия документа, удостоверяющего личность мужа (партнера);
		выписка из медицинской документации, два экземпляра;
		копия полиса обязательного медицинского страхования, два экземпляра;
		информированное добровольное согласие на обработку персональных данных
для оказания медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) по программе ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов;
		информированное добровольное согласие мужа (партнера) на обработку
персональных данных для оказания медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием ВРТ по программе ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов.
		Я информирована о показаниях для оказания гражданину медицинской помощи
по лечению бесплодия с использованием ВРТ по программе ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов, прошу оказать мне не предусмотренные при лечении бесплодия с использованием ВРТ по программе ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов, в качестве платной услуги:

- использование донорских яйцеклеток;

- использование донорской спермы;

- биопсия эмбриона с целью предимплантационной диагностики;

                   (необходимое подчеркнуть)

другое _____________________________________________________________

                                (вписать)

Прошу направить   на   лечение бесплодия  с  использованием ВРТ   по

программе ЭКО   и (или)   перенос   криоконсервированных   эмбрионов

в медицинскую организацию

____________________________________________________________________

            (наименование медицинской организации)

Обязуюсь:

явиться на лечение в медицинскую организацию, осуществляющую ВРТ,  в

дату, назначенную медицинской организацией, осуществляющей ВРТ;

информировать    врача   репродуктолога   медицинской   организации,

осуществляющей ВРТ,  и  медицинскую организацию, направившую меня на

лечение, о результате лечения.

Дата заполнения ____________________________________________________

Подпись заявителя __________________________________________________