Приложение N 16. Отчет по результатам оказания медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

Приложение N 16
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 3 ноября 2020 г. N 672

Форма

Отчет
по результатам оказания медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

Наименование медицинской организации, осуществляющей ВРТ ___________

период _____________________________________________________________

                         (указывается месяц/год)

N	ФИО пациента, поступившего на программу ВРТ	Дата вступления в программу ВРТ	Осложнения при проведении ВРТ (синдром гиперстимулированных яичников, кровотечение, воспаление, травма сосудов и соседних органов) недостаточная пролиферация эндометрия на фоне стимуляции овуляции	Результат (беременность маточная, беременность внематочная, беременность многоплодная, беременность не наступила)

Количество пациентов, находящихся в лечебных циклах на данный момент

____________________________________________________________________

Руководитель медицинской организации, осуществляющей ВРТ ___________

_____________________________________________________ (ФИО, подпись)

Дата ____________________________________________________ М.П.