Приложение N 15. Справка о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 3 ноября 2020 г. N 672

Форма

Справка
о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

____________________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации, выполнившей программу

          ЭКО и (или) перенос криоконсервированных эмбрионов)

(дата рождения пациента) ___________ (возраст пациента) ____________

____________________________________________________________________

               (период проведения ЭКО и (или) переноса

                   криоконсервированных эмбрионов)

____________________________________________________________________

    (результат проведенного лечения: биохимическая беременность,

                 УЗ - беременность, нет беременности)

  (должность руководителя      (подпись)                   (Ф.И.О)

  медицинской организации)                   (отчество указывается

                                                      при наличии)

                                                                М.П.

                                                  "__" _____ 20__ г.

                                                  (дата оформления)