Приложение N 1. Форма заявки на участие

Приложение N 1
к Порядку
предоставления юридическим лицам
(за исключением муниципальных
учреждений), индивидуальным предпринимателям,
физическим лицам грантов в форме субсидий,
в том числе предоставляемых на конкурсной
основе и некоммерческим организациям
не являющимся казенными учреждениями,
грантов в форме субсидий, в том числе
предоставляемых органами местного
самоуправления по результатам проводимых
конкурсов бюджетным и автономным
учреждениям, включая учреждения, в отношении
которых указанные органы не осуществляют
функции и полномочия учредителя на
реализацию социально значимых проектов

Форма заявки на участие

В конкурсном отборе социально значимых проектов (для организации)

1. Титульный лист

1.1. Полное и сокращенное наименование организатора-заявителя с указанием организационно-правовой формы

______________________________________________________________

______________________________________________________________

ФИО заявителя

(согласно свидетельству о регистрации)

1.2. Название проекта

______________________________________________________________

______________________________________________________________

1.3. Номинация конкурса

______________________________________________________________

______________________________________________________________

1.4. Контактная информация о заявителе

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(Почтовый (с индексом) адрес организации

______________________________________________________________

Номер телефона, факса (с кодом населенного пункта), адрес электронной почты, веб-сайт

1.5. Руководитель организации

______________________________________________________________

______________________________________________________________

ФИО, должность руководителя организации

Телефоны: городской (с кодом населенного пункта), мобильный, эл.почта

1.6. Руководитель проекта

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

ФИО, должность руководителя проекта

Номер телефона, факса (с кодом населенного пункта), адрес электронной почты

______________________________________________________________

______________________________________________________________

1.7. Главный бухгалтер организации

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

ФИО

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Номер телефона, факса (с кодом населенного пункта), адрес электронной почты

1.8. География проекта

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Перечислить все территории, на которые распространяется проект

______________________________________________________________

______________________________________________________________

1.9. Срок выполнения проекта

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Продолжительность проекта (количество полных месяцев)

______________________________________________________________

Начало реализации проекта (мес., год)

______________________________________________________________

Окончание реализации проекта (мес., год)

1.10. Финансирование проекта

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Запрашиваемая сумма (в рублях)

______________________________________________________________

Имеющаяся сумма (в рублях)

______________________________________________________________

Полная стоимость проекта (в рублях)

2. Информация об организации

2.1. Дата создания организации

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Число Месяц Год

2.2. Количество членов организации

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(по состоянию на последний отчетный период)

2.3. Учредители: - перечислить

______________________________________________________________

2.4. Вышестоящая организация

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(если имеется)

2.5. Реквизиты организации (ИНН,наименование учреждения и местонахождение банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП, коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД и другие)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД (через "точку с запятой")

2.6. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы

Помещение

______________________________________________________________

Оборудование

______________________________________________________________

Периодические издания/ Другое

______________________________________________________________

2.7. Основные сферы деятельности организации (не более 3-х)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2.8. Количество добровольцев организации (по состоянию на последний отчетный период)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2.9. Количество сотрудников (по состоянию на последний отчетный период)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

На постоянной основе

______________________________________________________________

Времен

2.10 Основные реализованные программы/проекты за последние 3 года

N	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты

3. Описание проекта

3.1. Аннотация проекта (краткое содержание проекта не более 1/3 страницы)

______________________________________________________________

3.2. Описание проблем (ы), решению/снижению остроты которой (ых) посвящен проект, обоснование социальной значимости проекта (краткое содержание проекта не более 1 страницы)

______________________________________________________________

3.3. Основные цели и задачи проекта

______________________________________________________________

3.4. Календарный план реализации проекта (поэтапный )

Наименование этапов, мероприятий	Сроки начала и окончания (мес., год)	Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей)

3.5. Описание изменений, которые произойдут в результате реализации проекта

______________________________________________________________

______________________________________________________________

3.6. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть) с указанием их доли

Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования
	в % / в рублях
Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования
	в % / в рублях

3.7. Источники финансирования продолжения проекта(если планируются после окончания средств гранта)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

4. Детализированный бюджет проекта

Бюджет проекта оформляется в виде нижеследующей таблицы в соответствии с Комментарием к разделу заявки "Детализированный бюджет проекта"

N п/п	Наименование статьи	Количество единиц (с указанием названия единицы - напр., чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы (руб.)	Запрашиваемая сумма (руб.)	Софинансирование (если имеется)		Общая стоимость проекта (руб.)
					Привлеченные финансовые средства для реализации проекта (руб.)	Привлеченные и собственные нефинансовые ресурсы для реализации проекта в денежном выражении(руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8

5. Комментарий к бюджету

Обоснование необходимости расходов по статьям бюджета (использования оборудования, командировок, приобретения материалов, путей получения средств из других источников, в том числе уже имеющихся у самой организации (включая все виды - денежные, в натуральной форме и добровольным трудом)

Дата заполнения заявки__________________

(день, месяц, год)

Руководитель организации___________________________ ФИО

МП (при наличии) подпись

Главный бухгалтер организации_________________________ ФИО

МП (при наличии) подпись

Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

(ФИО)

паспорт _______________ выдан ____________________________________________________,

(серия, номер) (когда и кем выдан)

адрес регистрации:_________________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку в ____________________________________________________

моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях

_________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________, а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что __________________________________________________ гарантирует

обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"____" ___________ 201__ г. _______________ /_______________/

Подпись Расшифровка подписи