Приложение N 1. Анкета-заявка на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучший инфраструктурный проект на принципах государственно-частного партнерства в здравоохранении"

Приложение N 1
к Положению о Всероссийском конкурсе
"Лучший проект государственно-частного
взаимодействия в здравоохранении", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 апреля 2021 г. N 300

Анкета-заявка
на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучший инфраструктурный проект на принципах государственно-частного партнерства в здравоохранении"

I	Федеральный орган исполнительной власти/орган государственной власти субъекта Российской Федерации, представляющий анкету-заявку
II	Общие сведения об инфраструктурном проекте на принципах государственно-частного партнерства в здравоохранении (далее - проект) и его инициаторе
1	Наименование проекта
2	Реквизиты соглашения о реализации проекта*
3	Инициатор проекта
4	Информация о сторонах соглашения о реализации проекта. В отношении частного партнера указывается наименование юридического лица и государственный регистрационный номер**
5	Место реализации проекта
6	Сроки реализации проекта
7	Цель проекта
8	Краткое описание проекта
9	Обоснование актуальности проекта; проблема, на решение которой направлен проект; текущие способы решения проблемы
10	Описание рисков проекта и механизмы их минимизации
III	Социально-экономическая и бюджетная эффективность проекта
1	Информация о соответствии проекта целям и задачам государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. N 1640
2	Планируемый и фактический достигнутый социально-экономический эффект от реализации проекта, в том числе: - количество койко-мест и амбулаторно-поликлинических посещений в год; - количество созданных рабочих мест и уровень заработной платы
3	Планируемая бюджетная эффективность проекта, в том числе размер налоговых (страховых) отчислений
IV	Финансово-экономические показатели проекта
1	Суммарный объем капитальных затрат на проектирование и/или строительство (реконструкцию) объекта, млн рублей (в ценах соответствующих лет)
2	Суммарный объем текущих затрат (сумма затрат на эксплуатацию и содержание объекта), млн рублей
3	Суммарный объем затрат на подготовку проекта, млн рублей
4	Структура источников финансирования проекта на инвестиционной стадии: - средства государственной поддержки (с указанием бюджета, вида расходов), млн рублей; - собственные средства инвестора (концессионера), млн рублей; - заемные средства с указанием механизма привлечения), млн рублей
5	Источники возврата инвестиций с разбивкой по годам: - бюджетные средства (с конкретизацией бюджета и вида расходов), млн рублей; - доходы от платных услуг, млн рублей; - иное
6	Плановые показатели финансовой эффективности проекта: - чистая приведенная стоимость проекта; - внутренняя норма доходности; - дисконтируемый срок окупаемости
7	Текущий статус проекта: - перечень и стоимость приведенных работ по проекту, млн рублей; - структура и объем доходов, млн рублей

______________________________

* К анкете-заявке прилагаются копия соглашения о реализации проекта, бизнес-план/технико-экономическое обоснование/финансовая модель проекта и другие документы, необходимые для оценки эффективности проекта.

** К анкете-заявке прилагаются заверенные руководителем юридического лица копии устава юридического лица и выписки из Единого государственного реестра юридических лиц.

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

Достоверность информации, представленной в составе заявки, гарантирую.

__________________________ ______________ _______________________________

  (Занимаемая должность)      (Подпись)              (Ф.И.О.)