Раздел 5. Терапия

Раздел 5. Терапия

	Диагноз	Объем медицинской помощи	Тактика
1.	Злокачественные новообразования	- Определение интенсивности боли	1. Актив поликлинику 2. Медицинская эвакуация в стационар - при подозрении и/или выявлении впервые у детей 3. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив поликлинику
1.1	- при боли слабой интенсивности (1-я ступень, ВАШ 0 - 39%)	- Метамизол натрия 1000 мг в/венно или - Кеторолак 30 мг в/мышечно или - Трамадол 100 мг в/мышечно или в/венно или - Трамадол 100 мг в/мышечно или в/венно и - Парацетамол 500 - 1000 мг внутрь
1.2	- при умеренной боли (2-я ступень, ВАШ 40 - 69%)	Трамадол 100 мг в/мышечно или в/венно или Трамадол 100 мг в/мышечно или в/венно и Парацетамол 500 - 1000 мг внутрь
1.3	- при сильной боли (3-я ступень, ВАШ 70% и более)	- При невозможности провести обезболивание самостоятельно (медицинской сестрой поликлиники, хосписа, родственниками) обезболивание производится бригадой СМП наркотическим средством больного, полученного им по рецепту поликлиники. При отсутствии у больного на момент вызова бригады СМП наркотического средства, назначенного поликлиникой, или ранее не назначенного и неэффективности назначенной терапии производить обезболивание наркотическим средством бригады СМП: - Морфин 5 - 10 мг в/венно или в/мышечно
1.4	- при рвоте	- Метоклопрамид 10 мг в/мышечно
2.	Наследственный дефицит фактора VIII (Гемофилия А) Наследственный дефицит фактора IX (Гемофилия В) Болезнь Виллебранда	При ургентных кровотечениях: внутричерепных кровоизлияниях, кровоизлияниях в спинной мозг, кровотечений из ЖКТ, гематом в области шеи - вводить препарат имеющийся у пациентов (при наличии документации о назначении препарата): - Фактор свертывания крови - 15 - 30 МЕ/кг (взрослым) и 40 - 50 МЕ/кг (детям) в/венно струйно Препарат вводить только внутривенно (другие способы введения препарата недопустимы!). Попытка венепункции однократная, при неудачной попытке - медицинская эвакуация в стационар	1. Медицинская эвакуация: стационар на носилках при ургентных кровотечениях. 2. При отказе от медицинской эвакуации в: стационар - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив поликлинику
2.1	- при наружном кровотечении	- Гемостатическая губка на рану - Асептическая давящая повязка на рану - Холод местно - Транексамовая кислота 750 мг (взрослым) и 25 мг/кг (детям) в/венно
2.2	- при носовом кровотечении	Дополнительно: - Введение в носовые ходы турунды. Передняя тампонада носа (марлевая турунда
2.3	- при внутренних кровотечениях (в т.ч. при гемартрозах и (кровоизлияния в мышцы) - при почечном кровотечении (гематурии)	- Холод местно - Иммобилизация конечности - Транексамовая кислота 750 мг (взрослым) и 25 мг/кг (детям) в/венно Транексамовая кислота при почечном кровотечении противопоказана! Этамзилат 250 - 500 мг в/венно
3.	Сахарный диабет Гипогликемическое состояние (содержание глюкозы < 3,9 ммоль/л)	- Глюкометрия - Декстроза 40% - 20 - 60 мл в/венно струйно - ЭКГ (ЭКП) - Пульсоксиметрия - Повторная глюкометрия	1. Актив поликлинику 2. При отсутствии эффекта - медицинская эвакуация в стационар. 3. При отказе от медицинской эвакуации в: стационар - актив поликлинику.
4.	Гипогликемическая кома	- Глюкометрия - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Декстроза 40% - 40 - 60 мл в/венно струйно, вводить до восстановления сознания. - Декстроза 10% - 500 мл в/венно капельно 30 - 40 кап. в мин. - Ингаляция кислорода при SpO 2 < 90% - ЭКГ (ЭКП) - Пульсоксиметрия Повторная глюкометрия	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе - актив поликлинику
5.	Диабетический кетоацидоз (гипергликемическое состояние - прекома)	- Глюкометрия - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно 60 кап. в мин - Ингаляция кислорода при SpO 2 < 90% - ЭКГ (ЭКП) - Пульсоксиметрия - Повторная глюкометрия	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив поликлинику
6.	Диабетические гипергликемические комы	- Глюкометрия - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Натрия хлорид 0,9% - 1000 мл в/венно струйно в течение первого часа, в дальнейшем 500 мл в час - Пульсоксиметрия Перед интубацией: Атропин 0,5 - 1 мг в/венно (по показаниям) При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО: Мидазолам (для бригад АиР) 5 мг в/венно или Диазепам 10 мг в/венно - Санация верхних дыхательных путей - Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки (маски) - ИВЛ/ВВЛ - ЭКГ (ЭКП) - Термометрия - ЭКГ (ЭКП) - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Дексаметазон 8 мг или Преднизолон 60 мг в/венно - Декстроза 5% - 500 мл в/венно капельно 20 кап. в мин. - Беталок 5 мг (5 мл) в/в медленно под контролем АД и ЧСС - При психомоторном возбуждении Диазепам 10 - 20 мг в/венно Ингаляция кислорода при SpO 2 < 90% Физические методы охлаждения Ацетилсалициловая кислота противопоказана - Глюкометрия - ЭКГ (ЭКП) - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Преднизолон 90 - 120 мг в/венно - Преднизолон 90 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 30 кап. в мин или Гидрокортизона гемисукцинат лиофилизированный или Гидрокортизона натрия сукцинат водорастворимый 100 мг в/венно (для бригад АиР) - Ингаляция кислорода при SpO 2 < 90% - Декстроза 40% - 40 - 60 мл в/венно струйно	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе - актив поликлинику Медицинская эвакуация в стационар на носилках. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив поликлинику
7.	Гломерулярные болезни почек (острый гломерулонефрит, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, нефротический синдром)	- Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив поликлинику
7.1	- при САД > 160 мм рт. ст.	- Моксонидин 0,2 мг сублингвально
7.2	- при отеке легких	- Придать положение с высоко поднятым изголовьем - Ингаляция кислорода при SpO 2 < 90% - Пульсоксиметрия - ЭКГ (ЭКП) - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Фуросемид 120 - 160 мг в/венно - Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Декстрозы 5% - 250 мл в/венно капельно 5 - 10 мг/час	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках с приподнятым головным концом 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе - актив поликлинику
7.3	- при нарушении дыхания (ДН III - IV ст.)	Перед интубацией: - Атропин 0,5 - 1 мг в/венно (по показаниям) Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО: - Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/венно или - Диазепам 10 мг в/венно и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/венно или - Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Феннил 0,05 - 0,1 мг в/венно или - Диазепам 10 - 20 мг в/венно и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/венно или - Пропофол 1,5 - 2 мг/кг в/венно (для бригад АиР) - Санация верхних дыхательных путей - Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки ИВЛ/ВВЛ с ПДКВ не менее 6 см вод. ст
8.	Почечная недостаточность (острая)	- ЭКГ (ЭКП)	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа . При повторном отказе - актив поликлинику
8.1	- при САД > 160 мм рт. ст.	- Моксонидин 0,2 мг сублингвально
8.2	- при брадикардии - при гиперкалиемии	- Кальция глюконат до 8000 мг в/венно болюсно.
8.3	- при ЧСС < 30 в 1 мин. на фоне проводимой терапии	- Временная эндокардиальная или чреспищеводная электрокардиостимуляция (для бригад АиР)	1. Вызов бригад АиР или врачебную бригаду; 2. Медицинская эвакуация в стационар 3. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе - актив поликлинику
8.4	- при отеке легких без Артериальной гипотонии	- Придать положение с высоко поднятым изголовьем - Ингаляция кислорода при SpO 2 < 90% - Пульсоксиметрия - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Фуросемид 120 - 200 мг в/венно - Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Декстрозы 5% - 250 мл в/венно капельно 5 - 10 мг/час	1. Медицинская эвакуация в стационар на носилках с приподнятым головным концом 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе - актив поликлинику
8.5	- при отеке легких с САД < 90 мм рт. ст. или снижении более чем на 30 мм рт. ст. от привычного уровня	- Ингаляция кислорода при SpO 2 < 90% - Пульсоксиметрия - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% 250 мл в/венно капельно 5 - 10 мкг/кг * мин
8.6	- при достижении АД 105-110/60 мм рт. ст.	- Фуросемид 60 - 100 мг в/венно
8.7	- при нарушении дыхания (ДН III - IV ст.)	Перед интубацией: - Атропин 0,5 - 1 мг в/венно (по показаниям) Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО): - Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/венно или - Диазепам 10 мг в/венно и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/венно или - Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/венно или - Диазепам 10 - 20 мг в/венно и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/венно или - Пропофол 1,5 - 2 мг/кг в/венно (для бригад АиР) - Санация верхних дыхательных путей - Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки (маски) - ИВЛ/ВВЛ с ПДКВ не менее 6 см вод. ст.
9.	Наличие трансплантированной почки - при САД > 160 мм рт. ст.	- Термометрия - ЭКГ (ЭКП)	Актив поликлинику
9.1	- при температуре тела > 37,5°С	- Метамизол натрия 1000 мг в/мышечно или в/венно	1. Медицинская эвакуация в стационар 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив поликлинику
9.2	- при отеке легких	- Придать положение с высоко поднятым изголовьем - Ингаляция кислорода при SpO 2 < 94% - Пульсоксиметрия - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Фуросемид 40 - 120 мг в/венно - Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Декстрозы 5% - 250 мл в/венно капельно 5 - 10 мг/час	1. Медицинская эвакуация в стационар 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа . При повторном отказе - актив поликлинику
10.	Болезни кожи и подкожной клетчатки Острая крапивница: - локализованная - генерализованная	- Прекращение контакта с аллергеном - Пульсоксиметрия - Ингаляция кислорода при SpO 2 < 94% - Хлоропирамин 20 - 40 мг в/венно или в/мышечно Нет эффекта:- Преднизолон 30 -60 мг в/мышечно или в/венно - Хлоропирамин 20 - 40 мг в/венно или в/мышечно - Преднизолон 60 - 90 мг в/мышечно или в/венно - ЭКГ (ЭКП) при подозрении на коронарную патологию (в комплексе диагностического поиска)	1. Рекомендовать обратиться в поликлинику 2. Медицинская эвакуация в стационар при отсутствии эффекта от терапии при генерализованной форме 3. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа 4. При повторном отказе - актив поликлинику
10.1	- при затруднении дыхания	Оказание медицинской помощи согласно рекомендациям
11.	Ангионевротический Отек	- Прекращение контакта с аллергеном - Пульсоксиметрия - Ингаляция кислорода при SpO 2 < 94% - Хлоропирамин 20 - 40 мг в/венно или в/мышечно - Преднизолон 60 - 90 мг в/мышечно или в/венно - Эпинефрин 0,5 мг в/мышечно - ЭКГ (ЭКП) при подозрении на коронарную патологию (в комплексе диагностического поиска)	1. Медицинская эвакуация в стационар при отсутствии эффекта от терапии при генерализованной форме 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе - актив поликлинику
11.1	- при снижении САД на 30% от обычных цифр АД
11.2	- при затруднении дыхания
12.	Болезни костно - мышечной системы соединительных тканей (артрозы, артриты и т.д.) - при боли	Кеторолак 30 мг в/мышечно	Рекомендовать обратиться в поликлинику
13.	Гастрит при боли в эпигастрии	- ЭКГ - Дротаверин 40 мг в/мышечно или Атропин 1 мг подкожно	Рекомендовать обратиться в поликлинику
14.	Язвенная болезнь желудка и 12 - ти перстной кишки, без осложнений - при боли	- Дротаверин 40 мг в/мышечно или Атропин 1 мг подкожно	Рекомендовать обратиться в поликлинику
14.1	- при рвоте или икоте	- Метоклопрамид 10 мг в/мышечно	Рекомендовать обратиться в поликлинику
15.	Цирроз печени - при рвоте	- Метоклопрамид 10 мг в/мышечно	Рекомендовать обратиться в поликлинику
15.1	- при напряженном асците	- Фуросемид 40 мг в/мышечно	1. Медицинская эвакуация в стационар 2. При отказе от медицинской эвакуации, актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе - актив поликлинику
15.2	- при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода	Оказание медицинской помощи согласно рекомендациям
15.3	- при коме	Перед интубацией: - Атропин 0,5 - 1 мг в/венно (по показаниям) Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания > 4 баллов по шкале комы Глазго): - Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/венно или - Диазепам 10 мг в/венно и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/венно или - Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/венно или - Диазепам 10 - 20 мг в/венно и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/венно или - Пропофол 1,5 - 2 мг в/венно (для бригад АиР) - Санация верхних дыхательных путей - Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки (маски) - ИВЛ/ВВЛ	1. Медицинская эвакуация в стационар 2. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа 3. При повторном отказе актив поликлинику
16.	Пневмония (внебольничная, госпитальная)	- Пульсоксиметрия - ЭКГ (ЭКП)	. Медицинская эвакуация в стационар При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив поликлинику
16.1	- при SpO 2 < 90%	- Ингаляция кислорода
16.2	- при температуре тела > 38°С	- Метамизол натрия 1000 мг в/мышечно или - Парацетамол 500 - 1000 мг внутрь
16.3	- при выраженной интоксикации	- Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно
16.4	- при выраженной плевральной боли	- Кеторалак 30 мг в/венно
16.5	- при некардиогенном отеке легких	- Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Преднизолон 90 - 150 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно Морфин и Фуросемид противопоказаны
16.6	- при нарушении дыхания (ДН III - IV ст.)	Перед интубацией: - Атропин 0,5 - 1 мг в/венно (по показаниям) Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО): - Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/венно или - Диазепам 10 мг в/венно и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/венно или - Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/венно или - Диазепам 10 - 20 мг в/венно и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/венно или - Тиопентал натрия 100 - 500 мг в/венно (для бригад АиР) или - Пропофол 1,5 - 2 мг/кг в/венно (для бригад АиР) - Санация верхних дыхательных путей - Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки (маски) - ИВЛ/ВВЛ	1. Медицинская эвакуация в стационар При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "03" через 2 часа 2. При повторном отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив поликлинику.
16.7	- при инфекционно - токсическом шоке	Оказание медицинской помощи согласно рекомендациям
17.	Острый бронхит - при температуре тела > 38°С	- Метамизол натрия 1000 мг в/мышечно	Актив поликлинику 2. Медицинская эвакуация в стационар при лихорадке более 5 суток 3. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив поликлинику
17.1	- с явлениями бронхообструкции	- Ипратропия бромид + фенотерол 2 мл через небулайзер в разведении Натрия хлорида 0,9% - 3 мл; - Будесонид через 5 мин после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер в дозе 0,5 - 1 мг; При недостаточном эффекте: повторить аналогичную ингаляцию через 15 - 20 минут Максимальная суммарная доза: - Ипратропия бромид + фенотерол при дробном введении - 4 мл (80 капель) При недостаточном эффекте от ингаляции: - Аминофиллин 240 мг в/венно медленно - Преднизолон 90 мг в/венно
18.	Хроническая обструктивная болезнь легких	- Пульсоксиметрия - ЭКГ (ЭКП)	Актив поликлинику 1. Медицинская эвакуация в стационар при отсутствии эффекта от проведённой терапии 2. При отказе от мед эвакуации в стационар - актив поликлинику
18.1	- при бронхообструкции	- Ипратропия бромид + фенотерол 2 мл через небулайзер в разведении Натрия хлорида 0,9% - 3 мл или Сальбутамол 2,5 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 3 мл - Будесонид через 5 мин после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер в дозе 0,5 - 1 мг При недостаточном эффекте: - повторить аналогичную ингаляцию через 15 - 20 минут Максимальная суммарная доза: - Ипратропия бромид+фенотерол при дробном введении - 4 мл (80 капель) При недостаточном эффекте от ингаляции: - Аминофиллин 240 мг в/венно медленно - Преднизолон 90 мг в/венно	Актив поликлинику 2. Медицинская эвакуация в стационар при отсутствии эффекта от проведённой терапии. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив поликлинику
19.	Бронхиальная астма	- Ингаляция кислорода - Ипратропия бромид + фенотерол 2 мл через небулайзер в разведении Натрия хлорида 0,9% - 3 мл или Сальбутамол 2,5 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 3 мл - Будесонид через 5 мин после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер в дозе 0,5 - 1 мг При недостаточном эффекте: - повторить аналогичную ингаляцию через 15 - 20 минут При недостаточном эффекте от ингаляции: - Аминофиллин 240 мг в/венно медленно - Преднизолон 90 мг в/венно - Пульсоксиметрия - ЭКГ (ЭКП)
19.1	- при SpO 2 > 90% (ДН I - II ст.)	- Ипратропия бромид + фенотерол 2 мл через небулайзер в разведении Натрия хлорида 0,9% - 3 мл или Сальбутамол 2,5 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 3 мл - Будесонид через 5 мин после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер в дозе 0,5 - 1 мг При недостаточном эффекте: - повторить аналогичную ингаляцию через 15 - 20 минут Максимальная суммарная доза - Ипратропия бромид + фенотерол при дробном введении - 4 мл (80 капель), При недостаточном эффекте от ингаляции: - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Аминофиллин 240 мг в/венно медленно - Преднизолон 90 мг в/венно	1. Актив поликлинику 2. Медицинская эвакуация в стационар при отсутствии эффекта от проведённой терапии 3. При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив поликлинику.
19.2	- при SpO 2 < 90% (ДН III ст.)	- Ингаляция кислорода - Ипратропия бромид + фенотерол 2 мл через небулайзер в разведении Натрия хлорида 0,9% - 3 мл или Сальбутамол 2,5 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 3 мл - Будесонид через 5 мин после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер в дозе 0,5 - 1 мг При недостаточном эффекте от ингаляции: - Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно - Преднизолон 90 мг в/венно - Аминофиллин 240 мг в/венно медленно	1. Медицинская эвакуация в стационар При отказе от медицинской эвакуации в стационар - актив на "03" через 2 часа
20.	Астматический статус (ДН III - IV ст.)	- Катетеризация вены или внутрикостный доступ - Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно - Преднизолон 90 мг в/венно - Аминофиллин 240 мг в/венно медленно При недостаточном эффекте: - Эпинефрин 0,5 мг в/венно - ЭКГ (ЭКП) При отсутствии эффекта: Перед интубацией: - Атропин 0,5 - 1 мг в/венно (по показаниям) Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО): - Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/венно или - Диазепам 10 мг в/венно и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/венно или - Пропофол 1,5 - 2 мг/кг в/венно (для бригад АиР) - Санация верхних дыхательных путей - Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки (маски) - ИВЛ/ВВЛ (не допускать развития высокого давления в дыхательных путях, ЧД - 14 - 16 в мин., ДО - 6 мл/кг)	3. При повторном отказе - актив поликлинику.