Приложение N 2. Акт приема-передачи дубликатов амбулаторных карт

Приложение N 2
к Порядку ведения медицинской документации
в рамках выездных форм работы
от "__" _____________________ 2021 N ____

                                                                    Форма

                                   АКТ

             приема-передачи дубликатов амбулаторных карт

г. Владивосток                                 "__" _____________ 2021 г.

     Государственное      бюджетное     учреждение        здравоохранения

"__" _____________________________, в дальнейшем именуемое - "Сторона 1",

в лице главного врача _________________________, действующей на основании

Устава, и краевое государственное бюджетное   учреждение  здравоохранения

"Ханкайская центральная  районная   больница", в дальнейшем   именуемая -

"Сторона 2", в лице ____________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

руководствуясь приказом министерства здравоохранения Приморского края  от

________________.2021 года N ___, составили настоящий Акт приема-передачи

"Дубликатов амбулаторных карт пациентов":

     1.  Сторона  1  передает  Стороне  2  "Дубликаты   амбулаторных карт

пациентов", осмотренных  в  рамках  выездных  форм  работы,  утвержденных

приказом министерства здравоохранения Приморского края N __  от  ________

2021 г., согласно списка лиц, которые обратились за оказанием медицинской

помощи, в период с 18.03.2021  года  по  26.03.2021  года  на  территории

Ханкайского муниципального района - на ____ л.;

     2.  Сторона  1  гарантирует  Стороне  2  полноту   и   достоверность

представленной медицинской документации.

     3. Настоящий Акт составлен в 2 (двух)  экземплярах,  по  одному  для

каждой из Сторон.

СТОРОНА 1:                           СТОРОНА 2:

Государственное бюджетное            Краевое государственное бюджетное

учреждение здравоохранения           учреждение здравоохранения

"________________________"           "Ханкайская центральная районная

                                     больница"

Главный врач                         Главный врач

"___" _______ 2021 года              "__" ______ 2021 года