Приложение 6. Форма Акта обследования жилищно-бытовых и социальных условий проживания (первичный/повторный)

Приложение 6
к приказу Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Татарстан
и Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 9 апреля 2021 г. N 209/635

Форма Акта
обследования жилищно-бытовых и социальных условий проживания (первичный/повторный)

Дата обследования "___"________ 20__ г.

Ф.И.О./должность специалиста, проводившего обследование _________________

Ф.И.О. гражданина, от лица которого был заполнен акт ____________________

              (заполняется в случае, когда получатель не может рассказать

                       о себе и о своем жилье самостоятельно)

Сложности при коммуникации с получателем/ потенциальным получателем социальных услуг

Проблемы	Отметить галочкой (V)
- не говорит
- не слышит
- не воспринимает обращенную речь
- слабовидящий
- слепой

I. Общие сведения о получателе/потенциальном получателе социальных услуг

Гр. _____________________________________________________________________

                (Ф.И.О. получателя/ потенциального получателя)

Дата рождения: _________________________________

Адрес места жительства (регистрации) ____________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

                   (заполняется, если адрес места фактического проживания

                            не совпадает с адресом места жительства)

Номер мобильного/ домашнего телефона ____________________________________

Ф.И.О. лица, осуществляющего уход (если есть) ___________________________

Инвалидность: есть/нет, в процессе оформления

Группа инвалидности: ___________ Причина инвалидности: __________________

N поликлиники (участка) ___________________________

Общее состояние здоровья (со слов гражданина,  на  основании  медицинской

документации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие особых потребностей в медицинском   обслуживании,   лекарственном

обеспечении (со слов гражданина) ________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Жилищно-бытовые условия и имущественное положение

Местоположение жилья от магазинов, аптеки, поликлиник:   близкое - 500 м,

среднее расстояние - 500-1000 м, далекое - 1000 м, иное _________________

_________________________________________________________________________

Местоположение жилья от организации социального обслуживания   населения,

в том числе центров дневного пребывания ________________________________

Местоположение жилья  от  иных часто посещаемых организаций  (религиозных

организаций, учреждений культуры, библиотеки и др.) _____________________

_________________________________________________________________________

Наличие общественного транспорта: удобное до 300 м, среднее от 300 до 700

м, неудобное - более 700 м) и другие условия (редкий, нерегулярный, иное)

_________________________________________________________________________

Характеристика/вид жилого помещения: дом, часть дома, отдельная квартира,

комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, жилье   отсутствует

(нужное подчеркнуть)

Количество комнат в доме/ квартире ___________

Наличие   отдельной    комнаты    получателя/ потенциального   получателя

социальных услуг: есть/нет (нужное подчеркнуть)

Этаж _________ в ________ этажном доме; наличие лифта: имеется/не имеется

(нужное подчеркнуть)

Пандус: имеется/не имеется (нужное подчеркнуть)

Поручни при выходе на улицу: имеются/не имеются (нужное подчеркнуть)

Скамейка для отдыха возле дома: имеется/не имеется (нужное подчеркнуть)

Наличие  собственного  двора, требующего уборки снега: имеется/не имеется

(нужное подчеркнуть)

III. Коммунально-бытовые условия

Помещение для купания и стирки белья: ванна, душ, баня, отсутствует

Водоснабжение: в доме, водопровод, колодец, колонка (расстояние ______ м,

привозная)

Горячая вода:  централизованная,   газовая   колонка,   отсутствует, иные

сведения ________________________________________________________________

Автоматическая/ полуавтоматическая    стиральная машина;      неисправна,

отсутствует

Ванная/душ: в рабочем, нерабочем состоянии, иные сведения _______________

Отопление: центральное, автономное, иные сведения _______________________

Печное отопление: вид топлива ___________________________________________

Туалет: в доме/на улице; исправен/неисправен

Наличие   оборудования для приготовления горячей пищи: плита (настольная,

напольная, от газового баллона), кастрюли, ножи, иные сведения __________

_________________________________________________________________________

Холодильник: исправен/неисправен, иные сведения _________________________

Общее санитарное состояние жилья:    "тяжелый запах",       захламленное,

насекомые, влажность, "грибок", используется не по   назначению,     иные

сведения ________________________________________________________________

Общее  техническое состояние жилья: пожароопасное, аварийное, неисправная

сантехника,  неисправная  электропроводка, неисправная печь, ветхие окна,

иные сведения ___________________________________________________________

Наличие рисков падений: слабое освещение, неровный/аварийный пол, наличие

скользящих покрытий (ковров/половиков),   высокие   пороги, узкие дверные

проемы, тяжелые   двери,  заставленность территории жилья лишней мебелью,

коробками и др., иные сведения __________________________________________

Наличие   специальных   средств  для   адаптации/реабилитации в квартире:

поручни,  трость, сиденья для ванной, инвалидное кресло-каталка, ходунки,

специализированная кровать, противопролежневый матрас, санитарное кресло,

вертикализатор, адаптированные столовые приборы, иные сведения __________

_________________________________________________________________________

Наличие средств для поддержания коммуникаций: слуховой аппарат,  звуковые

датчики, лупа для  слабовидящих,    световые датчики   для слабослышащих,

адаптированный телефон, иные сведения ___________________________________

_________________________________________________________________________

IV. Наличие бытовых предметов

Мебель: стулья, спальное место, шкаф, стол, иные сведения _______________

_________________________________________________________________________

Постельное белье, в том числе второй комплект: имеется/не имеется

Посуда: имеется/ не имеется

Одежда: имеется/ не имеется в необходимом количестве

Одежда по сезонам: имеется/ не имеется

Одежда соответствует/ не соответствует возрасту гражданина

Имеющаяся одежда в удовлетворительном/ неудовлетворительном состоянии

V. Наличие домашних животных

Какие домашние животные имеются у гражданина ____________________________

Количество домашних животных ____________________________________________

Справляется ли получатель/ потенциальный получатель с уходом за домашними

животными: справляется/ не справляется (нужное подчеркнуть)

Наличие (агрессивной)   собаки   на территории частного сектора во дворе/

квартире ________________________________________________________________

VI. Семейное положение

Информация о членах семьи (близких родственниках, постоянно проживающих совместно с обследуемым гражданином или проживающих отдельно, с указанием населенного пункта и контактов)

N п/п	Степень родства	Ф.И.О. родственника, год рождения	Место работы, учебы (по желанию гражданина)	Проживание		Состояние трудоспособности, наличие детей-инвалидов (иное)	Примечание контактный телефон )
				совместно	отдельно (указать адрес)

Причины, по   которым   уход  за получателем/ потенциальным   получателем

социальных  услуг со стороны близких родственников, проживающих совместно

с обследуемым гражданином, осуществляться не может ______________________

_________________________________________________________________________

Как   осуществляется   контакт   членами семьи с обследуемым гражданином:

лично, по телефону, через интернет, иное (указать) ______________________

Какие   виды   ухода и поддержки близкие родственники оказывают регулярно

(являются ресурсом на момент составления Акта) __________________________

_________________________________________________________________________

Иные   значимые    социальные    связи   (друзья, соседи, бывшие коллеги,

волонтеры, общественные организации, иное)

N п/п	Ф.И.О.*	Кем приходится	Где проживает	Контактные данные

* сведения о персональных данных предоставляются при согласии этих лиц

Как   осуществляется   контакт: лично, по телефону, через интернет,  иное

(указать) _______________________________________________________________

Какие   виды  ухода и поддержки оказывают регулярно (являются ресурсом на

дату составления Акта) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

VII. Изоляция

Находится   ли   получатель/ потенциальный получатель социальных услуг  в

изоляции: да/нет

Достаточно   ли у  получателя/ потенциального получателя социальных услуг

контактов: да/нет

Как   получатель/ потенциальный   получатель   социальных услуг оценивает

наличие социальных связей _______________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С Актом ознакомлен(-а)       ________________/___________________________

                                (подпись)           (расшифровка)

"___"__________ 20__ г.

Должность, Ф.И.О. специалистов, проводивших обследование

_____________________/________________________/__________________________

     (должность)             (подпись)           (расшифровка подписи)

_____________________/________________________/__________________________

     (должность)             (подпись)           (расшифровка подписи)

_____________________/________________________/__________________________

     (должность)             (подпись)           (расшифровка подписи)