Приложение 7. Форма бланка оценки зависимости от посторонней помощи (типизация)

Приложение 7
к приказу Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Татарстан
и Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 9 апреля 2021 г. N 209/635

Форма бланка
оценки зависимости от посторонней помощи (типизация)
(для комплексных центров социального обслуживания населения)

Фамилия Имя Отчество _____________________________________

Дата рождения __________________ СНИЛС ___________________

				Дата		Дата		Дата
1.	Передвижение вне дома	Баллы		Инт 1		Инт 2		Инт 3
1.1.	Выходит из дома без проблем	0
1.2.	Выходит на улицу только в благоприятные сезоны (времена года)	0,75
1.3.	Выходит из дома, но не может обеспечить себя необходимыми промышленными товарами и продуктами самостоятельно	0,75
1.4.	Выходит из дома только с сопровождающим	1
1.5.	Вообще не выходит из дома	2
2.	Уборка квартиры	Баллы		Инт 1		Инт 2		Инт 3
2.1.	Убирает квартиру без труда	0
2.2.	Нуждается в небольшой помощи при выполнении полной уборки квартиры/ дома	0,5
2.3.	Нуждается в значительной помощи при выполнении уборки квартиры дома	1
2.4.	Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке квартиры/ дома	2
3.	Стирка	Баллы		Инт 1		Инт 2		Инт 3
3.1.	Не нуждается в помощи: Справляется со всеми этапами стирки, как при ручной стирке, так и при использовании стиральной машины	0
3.2.	Нуждается в помощи при любом способе стирки (ручной или машинной)	0,5
3.3.	Не в состоянии выполнять стирку	1
4.	Приготовление пищи	Баллы		Инт 1		Инт 2		Инт 3
4.1.	Не нуждается в помощи при приготовлении горячих блюд	0
4.2.	Нуждается в помощи в процессе приготовления пищи	1
4.3.	Не в состоянии приготовить никакую пищу	2
5.	Передвижение по дому	Баллы	Инт 1		Инт 2		Инт 3
5.1.	Самостоятельно передвигается по дому	0
5.2.	Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок)	0
5.3.	Передвигается с помощью приспособления или без него, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании	0,5
5.4.	Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому	0,5
5.5.	На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому	1
5.6.	Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске	1,5
5.7.	Полностью зависим при передвижении и перемещении. Немобильный	1,5
6.	Падения и течение последних трех месяцев	Баллы	Инт 1		Инт 2		Инт 3
6.1.	Не падает	0
6.2.	Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений	0
6.3.	Падает, но может встать самостоятельно	0
6.4.	Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)	0,5
6.5.	Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи	1
7.	Одевание	Баллы	Инт 1		Инт 2		Инт 3
7.1.	Одевается без посторонней помощи	0
7.2.	Нуждается в небольшой помощи при одевании	0,5
7.3.	Нуждается в значительной помощи при одевании или полностью зависим от посторонней помощи	1
8.	Личная гигиена	Баллы	Инт 1		Инт 2		Инт 3
8.1.	Моется без посторонней помощи. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом.	0
8.2.	Со всем процессом купания (мытья) справляется самостоятельно. Испытывает тревогу по поводу возможного ухудшения своего самочувствия в ванной комнате. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом	0,5
8.3.	Нуждается в небольшой помощи (например, в получении воды нужной температуры и/или бритье и/или мытье головы и/или ног и/или умывании лица и/или чистке зубов)	1
8.4.	Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела и/или спины)	1,5
8.5.	Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	2
9.	Прием пищи и прием лекарств	Баллы	Инт 1		Инт 2		Инт 3
9.1.	Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств	0
9.2.	Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подготовке порции лекарств	0,5
9.3.	Нуждается в подаче и помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и/или их приеме	1
9.4.	Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	1,5
10.	Мочеиспускание и дефекация	Баллы	Инт 1		Инт 2		Инт 3
10.1.	Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье	0
10.2.	Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья. Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Осуществляет гигиену после туалета самостоятельно	0,5
10.3.	Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в значительной помощи при использовании абсорбирующего белья или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой. Необходима помощь в осуществлении гигиены после туалета	1
10.4.	Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой	1,5
10.5.	Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием	2
10.6.	Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи	2
11.	Присмотр	Баллы	Инт 1		Инт 2		Инт 3
11.1.	Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции	0
11.2.	Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций) и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь	3
11.3.	Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека	6
12.	Слух	Баллы	Инт 1		Инт 2		Инт 3
12.1.	Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей	0
12.2.	Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникации	0,5
12.3.	Глухой	1
13.	Наличие опасности в районе проживания или доме	Баллы	Инт 1		Инт 2		Инт 3
13.1.	В доме и в районе проживания безопасно	0
13.2.	Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - но возможна помощь	0,5
13.3.	Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - помощь не доступна	1
14.	Наличие внешних ресурсов	Баллы	Инт 1		Инт 2		Инт 3
14.1.	Получает достаточную социальную поддержку от семьи/ родственников/ друзей/ соседей/ религиозных или общественных организаций	0
14.2.	Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/ родственников/ друзей/ соседей/ религиозных или общественных организаций	0,5
14.3.	Нет поддержки со стороны семьи/ родственников/ друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)	1
Итого:

Диагностику провели:

Сотрудник ________________ Должность ________________ Подпись __________________

Сотрудник ________________ Должность ________________ Подпись __________________

Сотрудник ________________ Должность ________________ Подпись __________________

Примечания ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дата следующей плановой проверки:

_______________________________________________________________________________

Форма бланка
оценки зависимости от посторонней помощи (типизация)
(для стационарных учреждений социального обслуживания)

Фамилия Имя Отчество _______________________________________

Дата рождения __________________ СНИЛС _____________________

			Дата	Дата	Дата
1.	Передвижение вне дома	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
1.1.	Выходит из здания без проблем	0
1.2.	Выходит на улицу только в благоприятные сезоны (времена года)	0,75			1
1.3.	Выходит из здания только с сопровождающим	1
1.4.	Вообще не выходит из здания	2
2.	Способность выполнять уборку и поддерживать порядок	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
2.1.	Убирает жилье без труда, может выполнять влажную уборку	0
2.2.	Сам вытирает пыль, поддерживает чистоту в комнате. Нуждается в незначительной помощи для наведения порядка в комнате	0,5
2.3.	Нуждается в значительной помощи для наведения порядка в комнате	1
2.4.	Не в состоянии выполнять никаких работ по наведению порядка	2
3.	Стирка	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
3.1.	Не нуждается в помощи при стирке	0
3.2.	Нуждается в помощи при любом способе стирки (ручной или машинной)	0,5
3.3.	Не в состоянии выполнять стирку	1
4.	Приготовление пищи	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
4.1.	Не нуждается в помощи при приготовлении элементарных блюд	0
4.2.	Нуждается в помощи в процессе приготовления холодных блюд, обращении с кипятком	1
4.3.	Не в состоянии приготовить никакую пищу	2
5.	Передвижение по зданию	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
5.1.	Самостоятельно передвигается по зданию	0
5.2.	Передвигается самостоятельно помощью опорной трости, ходунка	0
5.3.	Передвигается с помощью опорной трости или ходунка или без них, п нуждается в посторонней помощи при ходьбе по зданию	0,5
5.4.	Передвигается с помощью кресла-коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по зданию	0,5
5.5.	На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в кресло-коляску и/или передвигаться в ней по зданию	1
5.6.	Полностью зависим при передвижении и перемещении; все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске	1,5
5.7.	Полностью зависим при передвижении и перемещении; все дневное время находится в горизонтальном положении в кровати	1,5
6.	Падения в течение последних трех месяцев	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
6.1.	Не падает	0
6.2.	Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений	0
6.3.	Падает, но может встать самостоятельно	0
6.4.	Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)	0,5
6.5.	Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи	1
7.	Одевание	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
7.1.	Одевается без посторонней помощи	0
7.2.	Нуждается в небольшой помощи при одевании	0,5
7.3.	Нуждается в значительной помощи при одевании или полностью зависим от посторонней помощи.	1
8.	Личная гигиена	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
8.1.	Моется без посторонней помощи. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом	0
8.2.	Требуется наблюдение персонала при купании в душевой ванной комнате или бане, при этом моется самостоятельно. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом.	0,5
8.3.	Нуждается в небольшой помощи при выполнении гигиенических процедур	1
8.4.	Нуждается в активной помощи персонала при купании	1,5
8.5.	Необходимо полностью умывать и купать человека в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	2
9.	Прием пищи	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
9.1.	Ест и пьет без посторонней помощи	0
9.2.	Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в подаче пищи	0,5
9.3.	Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пиши и/или питье	1
9.4.	Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием.	1,5
10.	Мочеиспускание и дефекация	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
10.1.	Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье	0
10.2.	Частично контролирует естественные потребности Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Осуществляет гигиену после туалета самостоятельно.	0,5
10.3.	Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в значительной помощи при использовании абсорбирующего белья или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой. Необходима помощь в осуществлении гигиены после туалета	1
10.4.	Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье Не может пользоваться туалетной комнатой, но может пользоваться санитарным креслом	1,5
10.5.	Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием	2
10.6.	Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи	2
11.	Присмотр	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
11.1.	Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции	0
11.2.	Есть необходимость в частичном присмотре, требует регулярного внимания персонала.	3
11.3.	Опасен для себя и для окружающих, требуется постоянное наблюдение персонала	6
12.	Слух	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
12.1.	Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей	0
12.2.	Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях	0,5
12.3.	Глухой	1
13.	Опасное (пагубное) поведение. Наличие зависимостей	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
13.1.	Поведение обычно/ типично	0
13.2.	Умеренно или не систематически проявляет враждебность или имеет приверженность к пагубным привычкам (алкоголизм и иные пагубные зависимости)	0,5
13.3.	Часто и в тяжелой форме проявляет враждебность или приверженность к пагубным привычкам (алкоголизм и иные пагубные зависимости).	1
14.	Наличие внешних ресурсов	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
14.1.	Получает достаточную социальную поддержку от семьи/ родственников/ друзей/ соседей/ религиозных или общественных организаций	0
14.2.	Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/ родственников/ друзей/ соседей/ религиозных или общественных организаций	0,5
14.3.	Нет поддержки со стороны семьи/ родственников/ друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)	1
Итого:

Дополнительная информация (для формирования индивидуального плана ухода и/или привлечения сотрудников мультидисциплинарной команды)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Диагностику провели:

Сотрудник ________________ Должность ________________ Подпись __________________

Сотрудник ________________ Должность ________________ Подпись __________________

Сотрудник ________________ Должность ________________ Подпись __________________

Дата следующей плановой проверки:

_______________________________________________________________________________