Приложение N 3. Заявка на предоставление доступа к закрытой части региональной информационной системы "Геоинформационная система Ростовской области"

Приложение N 3
к Порядку доступа
к информационному
ресурсу, содержащемуся
в региональной
информационной системе
"Геоинформационная
система Ростовской
области"

                          На бланке организации

                                                     Заместителю министра

                                                      цифрового развития,

                                                         информационных

                                                       технологий и связи

                                                       Ростовской области

                                                     ____________________

                                 Заявка

 на предоставление доступа к закрытой части региональной информационной

         системы "Геоинформационная система Ростовской области"

     Наименование _______________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     Руководитель _______________________________________________________

                                     (должность, Ф.И.О.)

     Адрес ______________________________________________________________

Информация о пользователе, ответственном за работу пользователей субъекта (поставщика) в ГИС РО
Ф.И.О.
Должность
Электронная почта
Наименование СКЗИ, с использованием которого будет производиться подключение
Номер VipNet сети участника ГИС РО
Номер служебного телефона ответственного пользователя
Способ входа в ГИС РО	с использование внутреннего логина и пароля/ с использованием логина и пароля ЕСИА ненужное зачеркнуть

     _________________________ ___________________ ________________

     (должность руководителя)       (подпись)           (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20___ г.