Приложение N 4. Акт частичного планового осмотра технического состояния здания (сооружения)

Приложение N 4
к Положению

АКТ
частичного планового осмотра технического состояния здания (сооружения)

г. Тейково

"_____" ___________20__г

Название зданий (сооружений) ________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

Владелец (балансодержатель) _________________________________________

Материал стен ________________________________________________________

Этажность ___________________________________________________________

Характер и дата неблагоприятных воздействий ____________________________

Результаты осмотра зданий (сооружений) и заключение комиссии:

Комиссия в составе:

Председатель комиссии _______________________________________________

Члены комиссии: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Представители: _______________________________________________________

Проведен частичный плановый осмотр технического состояния здания (сооружения).

Осмотром установлено:

1. Техническое состояние конструктивных элементов здания и инженерных коммуникаций следующее:

Части зданий, конструкции и инженерные коммуникации	Оценка Технического состояния	Наименование дефектов, выявленных в период осмотра	Необходимый объем работ
			Вид	Ед. изм.	Кол.

2. На основании результатов осмотра комиссия считает, что для устранения обнаруженных дефектов частей здания (сооружения), конструкций и инженерных коммуникаций необходимо осуществить следующие мероприятия в установленные сроки:

N п/п	Наименование (перечень) мероприятий по устранению дефектов	Объем работ	Срок выполнения	Примечания

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии: