Приложение 2. Акт обследования жилого помещения

Приложение 2
к Порядку установки автономных дымовых
пожарных извещателей в местах проживания
семей, находящихся в социально опасном положении
и трудной жизненной ситуации, малоимущих
многодетных семей на территории Теньгушевского
муниципального района

                               Акт

                         обследования N _______

с. Теньгушево                                   "__" ____________ 20__ г.

     Комиссия в составе:

1._______________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

     На основании _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвели осмотр жилого помещения, расположенного по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

     В результате проведенного обследования установлено:

     1. Площадь помещений _________ м2.

     2. Количество комнат __________.

     3. Необходимое количество извещателей __________ ед.

     Замечания, сделанные при осмотре: __________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи  лиц,  принимавших  участие (присутствовавших)   при   проведении

осмотра:

_________________________________________________ _______________________

        (должность, подпись проверяющего)                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________ _______________________

        (должность, подпись проверяющего)                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________ _______________________

        (должность, подпись проверяющего)                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________ _______________________

        (должность, подпись проверяющего)                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________ _______________________

        (должность, подпись проверяющего)                    (Ф.И.О.)

С установкой автономных  дымовых  пожарных извещателей в жилых помещениях

согласен/не согласен (прописью) _________________________________________

                                               подпись (Ф.И.О.)