Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при реализации мероприятий по совершенствованию профилактики и оказании медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 19.04.2021 N 952-р

                                Заявление

                 от _________________ N ________________

от ____________________________________________________________________

 (наименование социально ориентированной некоммерческой организации) на

    предоставление субсидий социально ориентированным некоммерческим

  организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при

   реализации мероприятий по совершенствованию профилактики и оказании

медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека,

                            гепатитами В и С

                 Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

                 Новгородская  ул., д. 20, лит. А, 191144

     Наименование  статьи  расходов  и   код   целевой     статьи бюджета

Санкт-Петербурга: "Расходы на проведение мероприятий по совершенствованию

профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным  вирусом

иммунодефицита  человека,  гепатитами  В  и  С",  код  целевой   статьи -

0120010130

     Субсидия по направлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование общественно полезной программы

_________________________________________________________________________

     Дата   утверждения    социально    ориентированной    некоммерческой

организацией (далее - некоммерческая  организация)  общественно  полезной

программы

_________________________________________________________________________

     Сроки реализации некоммерческой  организацией  общественно  полезной

программы<*>

     Общая стоимость общественно полезной программы, руб. _______________

     Сумма  софинансирования  общественно  полезной  программы    за счет

внебюджетных источников<*><*>, руб.,

     всего ______________________________________________________________

     в том числе:

     - денежные, средства ______________________________________________;

     - труд добровольцев _______________________________________________.

     Сумма, заявленная претендентом па предоставление субсидий (стоимость

общественно  полезной  программы  за  исключением  средств   внебюджетных

источников), руб.

_________________________________________________________________________

     Сведения о некоммерческой организации:

     Полное наименование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сокращенное наименование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

     Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)

_________________________________________________________________________

     Основной государственный регистрационный номер

_________________________________________________________________________

     Код по  общероссийскому  классификатору  предприятий  и  организаций

(ОКПО)

_________________________________________________________________________

     Код(ы) по   общероссийскому   классификатору   видов   экономической

деятельности (ОКВЭД)

     Основные виды деятельности

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_________________________________________________________________________

     Код причины постановки на учет (КПП)

_________________________________________________________________________

     Номер расчетного счета в кредитной организации

_________________________________________________________________________

     Полное наименование банка (кредитной организации, в  котором  открыт

расчетный счет)

_________________________________________________________________________

     Банковский идентификационный код (БИК)

_________________________________________________________________________

     Номер корреспондентского счета

_________________________________________________________________________

     Адрес   (место    нахождения)    постоянно       действующего органа

некоммерческой организации

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес

_________________________________________________________________________

     Телефон

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

     Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

_________________________________________________________________________

     Наименование должности руководителя

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество(1) руководителя

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество(1) главного  бухгалтера

     Численность  штатных сотрудников

_________________________________________________________________________

     Численность   добровольцев,    сотрудничающих    с    некоммерческой

организацией постоянно

_________________________________________________________________________

     Численность учредителей (участников, членов)

_________________________________________________________________________

     Наличие опыта в осуществлении мероприятий, соответствующих  уставной

деятельности

_________________________________________________________________________

     Материально-техническая база:

     помещения,   здания,   сооружения   (собственность,    безвозмездное

пользование, аренда и другие вещные и обязательственные права): _________

     транспортные средства: _____________________________________________

     оборудование для реализации общественно полезной программы: ________

     Общая сумма денежных средств, полученных в предыдущем году, руб., из

них:

     целевые поступления (субсидий (гранты), полученные:

     из федерального бюджета ______________________________________ руб.;

     из бюджета Санкт-Петербурга __________________________________ руб.;

     членские взносы (учредителей, членов) ________________________ руб.;

     поступления от юридических лиц _______________________________ руб.;

     поступления от физических лиц ________________________________ руб.;

     поступления  из  иных   источников,   не   запрещенных   действующим

законодательством _________________________________________________ руб.

     Численность граждан - благополучателей в соответствии с  общественно

полезной программой, чел. _______________________________________________

     Количество   районов   Санкт-Петербурга,   на     территории которых

реализуется общественно полезная программа ______________________________

     Количество   штатных   специалистов,   участвующих   в    выполнении

общественно полезной программы __________________________________________

     Количество   привлеченных   специалистов   по    гражданско-правовым

договорам и  по  договорам  на  выполнение  работ  (оказание   услуг) для

реализации общественно полезной программы _______________________________

     Количество добровольцев,  привлекаемых  для  реализации  общественно

полезной программы некоммерческой организации ___________________________

     Краткое описание общественно полезной программы ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять документы для участия в  конкурсном  отборе  на  право

предоставления субсидий в целях возмещения затрат  в  связи  с  оказанием

услуг при выполнении общественно  полезной  программы  в   соответствии с

постановлением Правительства  Санкт-Петербурга  от  26.03.2021   N 175 "О

Порядке предоставления в 2021  году  субсидий  социально  ориентированным

некоммерческим организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием

услуг при реализации  мероприятий  по  совершенствованию   профилактики и

оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом  иммунодефицита

человека, гепатитами Б и С" (далее - постановление).

     Виды деятельности некоммерческой  организации  соответствуют  видам,

указанным в пункте 1.2 приложения к постановлению.

     С  Порядком  предоставления   в   2021   году     субсидий социально

ориентированным некоммерческим организациям в целях возмещения  затрат  в

связи с оказанием услуг при реализации мероприятий  по  совершенствованию

профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным  вирусом

иммунодефицита человека, гепатитами В и С, утвержденным постановлением, а

также распоряжением Комитета по социальной политике  Санкт-Петербурга  "О

мерах  по  реализации  постановления  Правительства   Санкт-Петербурга от

26.02.2021 N 175", ознакомлен и согласен.

     Для получения субсидий представлены следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Опись документов.

     Достоверность  сведений,  указанных  в  заявлении  и  представленных

документах, подтверждаю.

     Руководитель организации     _____________ ________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

     Печать (при наличии)

     Примечание.

     Одна некоммерческая организация  подает  только  одно   заявление на

участие в конкурсном отборе. В состав заявления  включается  только  одна

общественно полезная программа.

------------------------------

     (1) Отчество указывается при его наличии

     <*>  Представляются  программы  со  сроком   реализации     не ранее

01.01.2021.

     <*><*> Денежная оценка труда добровольцев осуществляется из  расчета

340,0 руб. за час работы по безвозмездным договорам  на  оказание  услуг,

заключаемым  получателем  субсидий  с   добровольцами,   для   выполнения

мероприятий общественно полезной программы.

------------------------------