Приложение N 15
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26
Форма
Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий
по временной нетрудоспособности, по беременности и родам,
единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
организациях в ранние сроки беременности
Наименование страхователя
_______________________________________________________
Регистрационный номер страхователя ____________________
Код подчиненности ________
ИНН/КПП ___________________ / ___________________
ОГРН (ОГРНИП) _________________________
Контактный номер телефона (с указанием кода)
страхователя (уполномоченного представителя страхователя)
________________________
Адрес электронной почты страхователя
(уполномоченного представителя страхователя)
___________________________________
N п/п |
Сведения о получателе пособия |
Документ, удостоверяющий личность |
|||||||||
фамилия |
имя |
отчество (при наличии) |
дата рождения |
адрес регистрации |
адрес места фактического проживания |
ИНН |
СНИЛС |
серия |
номер |
дата выдачи |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации |
Форма листка нетрудоспособности |
Листок нетрудоспособности (электронный листок нетрудоспособности) |
Причина нетрудоспособности |
Уход за больным членом семьи, возраст, родственная (семейная) связь |
Период нахождения в стационаре (в условиях дневного стационара) с больным ребенком |
Период освобождения от работы |
|||
наименование документа |
серия и номер |
дата выдачи (продления) |
номер |
дата выдачи (формирования) |
|||||
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата выхода на работу |
Дата регистрации документов в Бюро медико-социальной экспертизы (далее - бюро МСЭ) |
Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа инвалидности) |
Справка о постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности |
Нарушение режима |
Продолжительность страхового стажа |
||
всего |
в том числе нестраховые периоды |
||||||
дата выдачи |
номер |
||||||
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок действия трудового договора менее 6 месяцев |
Условия исчисления пособий |
Период простоя |
Причитается пособие за период |
Расчетный период |
Сумма среднего заработка за расчетный период |
Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки) |
Иная информация, влияющая на право получения пособия или исчисление его размера |
||||
с |
по |
с |
по |
с |
по |
за 20__ год |
за 20__ год |
||||
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
40 |
41 |
42 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ выплаты |
Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет |
|||
наименование Банка |
номер счета |
номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом |
||
43 |
44 |
45 |
46 |
47 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реквизиты для получения пособия застрахованному лицу через иную организацию | |||
наименование иной организации |
ИНН |
адрес доставки пособия получателю |
|
48 |
49 |
50 |
51 |
|
|
|
|
|
|
|
|