Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 14. Заявление о возмещении произведенных расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение N 14
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

 

Форма

                   /--------------------------------------------------------------\
               В   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   \--------------------------------------------------------------/
                 (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                                       Российской Федерации)

 

                   /--------------------------------------------------------------\
               От  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   \--------------------------------------------------------------/
                   (полное наименование организации (обособленного подразделения),
                       индивидуального предпринимателя или физического лица, не
                             признаваемого индивидуальным предпринимателем)
                   /-----------------------------\  /-----------------------------\
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |/ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   \-----------------------------/  \-----------------------------/
               (регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном
                       органе Фонда социального страхования Российской Федерации)
                   /--------------\
                   |  |  |  |  |  |
                   \--------------/
                   (код подчиненности)

 

                                     Заявление
         о возмещении произведенных расходов на предупредительные меры по
           сокращению производственного травматизма и профессиональных
         заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников,
         занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными
                                     факторами

 

     В соответствии с пунктом 4 Положения  об  особенностях   возмещения   расходов
страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного
травматизма   и    профессиональных     заболеваний    работников,    утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации   от 30 декабря 2020 г.   N 2375,
прошу  возместить  произведенные  расходы  на  предупредительные меры по сокращению
производственного   травматизма   и   профессиональных   заболеваний работников   и
санаторно-курортное лечение работников, занятых  на  работах   с   вредными и (или)
опасными производственными факторами
          /-----------------------------\        /-----\
в сумме   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  руб.  |  |  |  коп.
          \-----------------------------/        \-----/
произведенные мною в пределах суммы, разрешенной согласно приказу
                                             
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

от __________________ N ___________ путем перечисления в кредитную организацию:

 

Наименование банка:
                                             
                                             
                                             
Счет N 
                                       
БИК
                   
Лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства в
соответствии законодательством Российской Федерации
                       
Код бюджетной классификации
                                       
     К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие фактически
произведенные расходы (указать какие):
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             

 

Руководитель

 

___________________________________  ______________  ______________________________
    (наименование страхователя)         (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при
                                                                наличии)

 

"___"_____________ 20__ года

 

М.П. (при наличии)

 

Главный бухгалтер (при наличии)   ________________  _______________________________
                                     (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при
                                                               наличии)

 

Документы представил:
____________________________________________________________________________________
Должность, фамилия, имя, отчество   (при наличии)   уполномоченного    представителя
организации (обособленного подразделения),  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)
индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя)  либо   фамилия,
имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не
признаваемого индивидуальным предпринимателем
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

 

______________    _________________          М.П.
   (подпись)           (дата)            (при наличии)

 

Контактный номер телефона (с указанием кода)
страхователя (уполномоченного представителя)
+               -               -     -    

 

                                 /--------------------------------------------\
Адрес электронной почты          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
страхователя (уполномоченного    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
представителя) (при наличии)     \--------------------------------------------/

 

Отметка должностного лица территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации

 

Документы принял:

 

___________________________________________________   ______________ _______________
  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)       (подпись)       (дата)
работника территориального органа Фонда социального
         страхования Российской Федерации)

 

                                                 Штамп территориального органа Фонда