Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 6. Извещение о представлении недостающих документов (сведений)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 6
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

 

Форма

 

                                      Извещение
                    о представлении недостающих документов (сведений)
                           от ____________  N _____________

 

Страхователю:
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
(полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального
     предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным
                              предпринимателем)

 

Регистрационный номер
                    /                    
Код подчиненности
         
ИНН/КПП
                        /                  

 

Адрес места нахождения  организации   (обособленного   подразделения /адрес места
жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого
индивидуальным предпринимателем:

 

Индекс
           
Регион
                                               
Район
                                               
Город/населенный пункт
                                               
Улица
                                               
    /--------------\          /--------\           /--------\
Дом |  |  |  |  |  |   Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |
    \--------------/          \--------/           \--------/
               /--------------\
Офис/Квартира  |  |  |  |  |  |
               \--------------/

 

Заявителю:

 

Фамилия
                                               
Имя
                                               
Отчество (при наличии)
                                               

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность:
         /--\            /-----------\          /-----------------\
Паспорт  |  |      Серия |  |  |  |  |    Номер |  |  |  |  |  |  |
         \--/            \-----------/          \-----------------/
Дата выдачи (дд-мм-гггг)
/-----\  /-----\  /-----------\
|  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |
\-----/  \-----/  \-----------/
Кем выдан
                                               
                                               
                                               
                                     /--\           /-----------------\
Временное удостоверение личности     |  |     Номер |  |  |  |  |  |  |
                                     \--/           \-----------------/
                             /-----\  /-----\  /-----------\
Действует до (дд-мм-гггг)    |  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |
                             \-----/  \-----/  \-----------/
                     /--\            /-----\                /-----------------------\
Иной документ        |  |      Серия |  |  |          Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |
                     \--/            \-----/                \-----------------------/
                               /-----\  /-----\  /-----------\
Действует до (дд-мм-гггг)      |  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |
                               \-----/  \-----/  \-----------/

 

Сведения о  документах,   подтверждающих   постоянное,      временное   проживание
(пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без
гражданства):
                           /--\            /-----\          /-----------------------\
Вид на жительство          |  |      Серия |  |  |    Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |
                           \--/            \-----/          \-----------------------/
                                           /-----\  /-----\  /-----------\
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)         |  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |
                                           \-----/  \-----/  \-----------/
                           /--\            /-----\          /-----------------------\
Разрешение на              |  |      Серия |  |  |    Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |
временное проживание       \--/            \-----/          \-----------------------/
(пребывание)
                                           /-----\  /-----\  /-----------\
Дата выдачи (дд-мм-гггг)                   |  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |
                                           \-----/  \-----/  \-----------/

 

Сведения о месте фактического проживания:

 

Индекс
           
Регион
                                               
Район
                                               
Город/населенный пункт
                                               
Улица
                                               
    /--------------\          /--------\           /--------\
Дом |  |  |  |  |  |   Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |
    \--------------/          \--------/           \--------/
          /--------------\
Квартира  |  |  |  |  |  |
          \--------------/

 

Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):
     /-----------------------\  /--------\  /--------\  /-----\  /-----\
     |+ |  |  |  |  |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |- |  |  |
     \-----------------------/  \--------/  \--------/  \-----/  \-----/

 

     на основании  пункта 9   Положения   об   особенностях   назначения   и   выплаты   в
2021 году застрахованным  лицам страхового   обеспечения   по   обязательному  социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат,
и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным
лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве
или профессиональным заболеванием, а  также   оплаты   отпуска застрахованного лица (сверх
ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного   законодательством Российской Федерации)
на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно,  утвержденных   постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, необходимо представить в:
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
     (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                            Российской Федерации)
                                               
                                               
(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие документы или
сведения, необходимые для назначения и выплаты соответствующего  вида  пособия  (оплаты
отпуска):

 

Вид выплаты: (код: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием; "7" - отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период санаторно-курортного лечения и проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно)

 

N

п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица

Документы или сведения

1.

Фамилия:

 

 

Имя:

 

 

Отчество (при наличии):

 

 

 

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации

 

___________________________________________________                 _______________
  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)                     (подпись)
                                                            М.П.

 

     Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил:
______________________________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________
   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя
   организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя,
    отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не
                     признаваемого индивидуальным предпринимателем)

 

__________________                                                 ___________________
      (дата)                                                            (подпись)

 

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)
либо застрахованного лица (его уполномоченного представителя):

 

     /-----------------------\  /--------\  /--------\  /-----\  /-----\
     |+ |  |  |  |  |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |- |  |  |
     \-----------------------/  \--------/  \--------/  \-----/  \-----/