Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 4 февраля 2021 г. N 26 "Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению..."
- Приложение N 5. Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности
Приложение N 5. Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 5
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26
Форма
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
В | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
От | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
индивидуального предпринимателя или физического лица, не
признаваемого индивидуальным предпринимателем)
Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной
нетрудоспособности
Прошу в соответствии с пунктом 8 Положения об особенностях назначения и
выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, возместить произведенные за счет
собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной
нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере __________________ руб. ______ коп.),
обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных
трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального
страхования Российской Федерации.
Сведения о получателях пособия:
+--------------------------+----------------------------+-------------------------+-------------------------+
| Начало периода временной | Конец периода временной |Сумма пособия за первые 3| Расходы на пособие за |
| нетрудоспособности | нетрудоспособности | дня временной | первые 3 дня временной |
| (дд-мм-гггг) | (дд-мм-гггг) | нетрудоспособности, | нетрудоспособности, |
| | |выплаченная работнику | произведенные |
| | | (в руб. и коп.) |страхователем сверх норм,|
| | | | установленных |
| | | | законодательством, и |
| | | | подлежащие возмещению |
| | | | (в руб. и коп.) |
+--------------------------+----------------------------+-------------------------+-------------------------+
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+ +-+ |
| 1. Фамилия, инициалы работника, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |.| |. |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+ +-+ |
| +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+ |
| СНИЛС работника | | | |-| | | |-| | | | | | | |
| +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+ |
+--------------------------+----------------------------+-------------------------+-------------------------+
|+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|| | |-| | |-| | | | | || | | | | | | | | | | || | | | | | |.| | | || | | | | | |.| | | |
|+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+--------------------------+----------------------------+-------------------------+-------------------------+
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+ +-+ |
| 2. Фамилия, инициалы работника, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |.| |. |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+ +-+ |
| +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+ |
| СНИЛС работника | | | |-| | | |-| | | | | | | |
| +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+ |
+--------------------------+----------------------------+-------------------------+-------------------------+
|+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|| | |-| | |-| | | | | || | | | | | | | | | | || | | | | | |.| | | || | | | | | |.| | | |
|+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+--------------------------+----------------------------+-------------------------+-------------------------+
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+ +-+ |
| 3. Фамилия, инициалы работника, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |.| |. |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+ +-+ |
| +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+ |
| СНИЛС работника | | | |-| | | |-| | | | | | | |
| +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+ |
+--------------------------+----------------------------+-------------------------+-------------------------+
|+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|| | |-| | |-| | | | | || | | | | | | | | | | || | | | | | |.| | | || | | | | | |.| | | |
|+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+--------------------------+----------------------------+-------------------------+-------------------------+
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+ +-+ |
| 4. Фамилия, инициалы работника, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |.| |. |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+ +-+ |
| +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+ |
| СНИЛС работника | | | |-| | | |-| | | | | | | |
| +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+ |
+--------------------------+----------------------------+-------------------------+-------------------------+
|+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|| | |-| | |-| | | | | || | | | | | | | | | | || | | | | | |.| | | || | | | | | |.| | | |
|+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+--------------------------+----------------------------+-------------------------+-------------------------+
|+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|| | | | | | |.| | | || | | | | | |.| | | |
Итого: |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------------------+-------------------------+
Сведения о страхователе:
Регистрационный номер
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | |/ | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Код подчиненности
+--+--+--+--+--+
| | | | | |
+--+--+--+--+--+
ИНН/КПП
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | |/ | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения /адрес места
жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, не
признаваемого индивидуальным предпринимателем;
Индекс
+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+
Регион
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Район
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Город/населенный пункт
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Улица
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+ +--+--+--+
Дом | | | | | | | | Корпус | | | | Строение | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+ +--+--+--+
+--+--+--+--+--+
Офис/квартира | | | | | |
+--+--+--+--+--+
Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату
пособия по временной нетрудоспособности:
Наименование банка:
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Счет N:
+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+
| | | | | |- | | | | | |- | | | | | |- | | | | | |
+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+
БИК
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Лицевой счет организации
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Код бюджетной классификации
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Документы представил:
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя
организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия,
имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не
признаваемого индивидуальным предпринимателем
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________ ______________ М.П.
(подпись) (дата) (при наличии)
Контактный номер телефона
(с указанием кода) страхователя
(уполномоченного представителя)
+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+ +-+-+
|+| | | | | | | |-| | | |-| | | |-| | |-| | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+ +-+-+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Адрес электронной почты | | | | | | | | | | | | | | | |
страхователя (уполномоченного | | | | | | | | | | | | | | | |
представителя) (при наличии) +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Отметка должностного лица территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации:
Документы принял:
___________________________________________________ _____________ ____________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись) (дата)
работника территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
Открыть документ в системе ГАРАНТ