Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 9. Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение

ГАРАНТ:

См. форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение, утвержденную приказом Фонда социального страхования РФ от 23 июня 2022 г. N 246

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение N 9
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

 

Форма

 

                   /--------------------------------------------------------------\
               В   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   \--------------------------------------------------------------/
                 (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                                       Российской Федерации)
                   /--------------------------------------------------------------\
               От  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
                   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
                   \--------------------------------------------------------------/
                   (полное наименование организации (обособленного подразделения),
                индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого
                               индивидуальным предпринимателем)

 

                      Заявление о возмещении расходов на выплату
                          социального пособия на погребение

 

     Прошу в соответствии с пунктом 13   Положения   об   особенностях  назначения
и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному
социальному   страхованию   на   случай   временной   нетрудоспособности и в связи
с материнством и иных выплат в субъектах   Российской   Федерации,   утвержденного
постановлением Правительства   Российской   Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375
возместить расходы на выплату социального пособия на погребение:

 

Сведения о получателях пособия:

 

/--------------------------------------------------------------------------------\
| N  |    Фамилия, имя,    | Статус |   Фамилия, имя,   |Статус лица |  Размер   |
|п/п |    отчество (при    |  лица  |   отчество (при   | (код:"1" - |выплаченно-|
|    |  наличии) умершего  | (код:  |наличии) получателя|  родитель  |го пособия |
|    |                     | "1" -  |      пособия      |   (иной    | (в руб. и |
|    |                     |застра- |                   |  законный  |   коп.)   |
|    |                     |хованное|                   | представи- |           |
|    |                     | лицо;  |                   | тель) или  |           |
|    |                     | "2" -  |                   | иной член  |           |
|    |                     |застра- |                   |   семьи    |           |
|    |                     |хованное|                   |  умершего  |           |
|    |                     | лицо,  |                   |несовершен- |           |
|    |                     |несовер-|                   | нолетнего; |           |
|    |                     | шенно- |                   |   "2" -    |           |
|    |                     | летний |                   |  супруг,   |           |
|    |                     |  член  |                   |  близкий   |           |
|    |                     | семьи  |                   |родственник,|           |
|    |                     |которого|                   |    иной    |           |
|    |                     | умер)  |                   |родственник,|           |
|    |                     |        |                   |  законный  |           |
|    |                     |        |                   | представи- |           |
|    |                     |        |                   |    тель    |           |
|    |                     |        |                   |умершего или|           |
|    |                     |        |                   | иное лицо, |           |
|    |                     |        |                   | взявшее на |           |
|    |                     |        |                   |    себя    |           |
|    |                     |        |                   |обязанность |           |
|    |                     |        |                   |осуществить |           |
|    |                     |        |                   | погребение |           |
|    |                     |        |                   | умершего)  |           |
|----+---------------------+--------+-------------------+------------+-----------|
| 1  |Фамилия:             |  /--\  |Фамилия:           |  /--\      |-----------|
|    |                     |  |  |  |                   |  |  |      | | | | | | |
|    |---------------------|  \--/  |-------------------|  \--/      |-----------|
|    |Имя:                 |        |Имя:               |            |           |
|    |                     |        |                   |            |           |
|    |---------------------|        |-------------------|            |           |
|    |Отчество (при        |        |Отчество (при      |            |           |
|    |наличии):            |        |наличии):          |            |           |
|    |                     |        |                   |            |           |
|--------------------------+--------+-------------------+------------+-----------|
|СНИЛС (страховой номер    |        |                   |            |           |
|индивидуального лицевого  |        |                   |            |           |
|счета)                    |        |                   |            |           |
|--------------------------+--------+-------------------+------------+-----------|
| 2  |Фамилия:             |  /--\  |Фамилия:           |  /--\      |-----------|
|    |                     |  |  |  |                   |  |  |      | | | | | | |
|    |---------------------|  \--/  |-------------------|  \--/      |-----------|
|    |Имя:                 |        |Имя:               |            |           |
|    |                     |        |                   |            |           |
|    |---------------------|        |-------------------|            |           |
|    |Отчество (при        |        |Отчество (при      |            |           |
|    |наличии):            |        |наличии):          |            |           |
|    |                     |        |                   |            |           |
|--------------------------+--------+-------------------+------------+-----------|
|СНИЛС                     |        |                   |            |           |
|--------------------------+--------+-------------------+------------+-----------|
| 3  |Фамилия:             |  /--\  |Фамилия:           |  /--\      |-----------|
|    |                     |  |  |  |                   |  |  |      | | | | | | |
|    |---------------------|  \--/  |-------------------|  \--/      |-----------|
|    |Имя:                 |        |Имя:               |            |           |
|    |                     |        |                   |            |           |
|    |---------------------|        |-------------------|            |-----------|
|    |Отчество (при        |        |Отчество (при      |            |           |
|    |наличии):            |        |наличии):          |            |           |
|    |                     |        |                   |            |           |
|--------------------------+--------+-------------------+------------+-----------|
|СНИЛС                     |        |                   |            |           |
\--------------------------+--------+-------------------+------------------------|
                           |        | |ИТОГО            |/---------------------\ |
                           |        | |                 || | | | | | | | |,| | | |
                           |        | |                 |\---------------------/ |
                           \-----------------------------------------------------/
          /--------------------------\          /-----\
в сумме   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  рублей  |  |  | копеек
          \--------------------------/          \-----/

 

Справки о смерти прилагаются на ________ листах.

 

Сведения о страхователе:

 

Регистрационный номер
                    /                    
Код подчиненности
         
ИНН/КПП
                        /                  

 

Адрес места нахождения  организации   (обособленного   подразделения /адрес места
жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого
индивидуальным предпринимателем:

 

Индекс
           
Регион
                                               
Район
                                               
Город/населенный пункт
                                               
Улица
                                               
    /--------------------\          /--------\           /--------\
Дом |  |  |  |  |  |  |  |   Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |
    \--------------------/          \--------/           \--------/
               /--------------\
Офис/квартира  |  |  |  |  |  |
               \--------------/

 

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату
социального пособия на погребение:
Наименование банка:
                                               
                                               
                                               
Счет N:
/--------------\  /--------------\  /--------------\  /--------------\
|  |  |  |  |  |- |  |  |  |  |  |- |  |  |  |  |  |- |  |  |  |  |  |
\--------------/  \--------------/  \--------------/  \--------------/
БИК
                 
Лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального
казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации
                       
Код бюджетной классификации
                                       

 

Документы представил:
____________________________________________________________________________________
Должность, фамилия, имя,  отчество  (при  наличии)   уполномоченного   представителя
организации  (обособленного  подразделения),  фамилия,  имя, отчество  (при наличии)
индивидуального предпринимателя (его уполномоченного  представителя)  либо  фамилия,
имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не
признаваемого индивидуальным предпринимателем
____________________________________________________________________________________

 

_______________   ______________         М.П.
   (подпись)          (дата)        (при наличии)

 

Контактный номер телефона
(с указанием кода) страхователя
(уполномоченного представителя)
           /---------------\ /-----\ /-----\ /---\ /---\
           |+| | | | | | | |-| | | |-| | | |-| | |-| | |
           \---------------/ \-----/ \-----/ \---/ \---/

 

Адрес электронной почты страхователя (его уполномоченного
представителя) (при наличии)
                             

 

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации

 

Документы принял:
___________________________________________________  _____________ ____________
  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)     (подпись)      (дата)
работника территориального органа Фонда социального
         страхования Российской Федерации)