Приложение N 12. Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений)

Приложение N 12
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

 

Форма

 

                                   Решение

                об отказе в рассмотрении документов (сведений)

                      от ________________ N ____________

 

    (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                         Российской Федерации)

 

сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения (возмещения)

                            (указать вид выплаты)

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/полное наименование организации

(обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица, не

     признаваемого индивидуальным предпринимателем (далее - страхователь) либо

              специализированной службы по вопросам похоронного дела)

 

Адрес заявителя/страхователя   либо   специализированной   службы   по   вопросам

похоронного дела:

 

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

    /--------------\          /--------\           /--------\

Дом |  |  |  |  |  |   Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |

    \--------------/          \--------/           \--------/

               /--------------\

Офис/Квартира  |  |  |  |  |  |

               \--------------/

 

Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):

         /-----------------------\  /--------\  /--------\  /-----\  /-----\

         |+ |  |  |  |  |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |- |  |  |

         \-----------------------/  \--------/  \--------/  \-----/  \-----/

 

на основании пункта 17 Положения об особенностях назначения и  выплаты   в  2021 году

застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному  страхованию

на случай временной нетрудоспособности и в связи  с  материнством   и  иных   выплат,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г.

N 2375, возвращаются:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/полное наименование страхователя либо

             специализированной службы по вопросам похоронного дела)

 

Регистрационный номер страхователя

/

Код подчиненности страхователя

ИНН/КПП страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела

/

СНИЛС заявителя (страховой номер индивидуального лицевого счета)

/--------\  /--------------\  /--------\  /-----\

|  |  |  |- |  |  |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |

\--------/  \--------------/  \--------/  \-----/

 

Адрес места жительства заявителя/адрес места нахождения страхователя либо

специализированной службы по вопросам похоронного дела:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

    /--------------------\          /--------\           /--------\

Дом |  |  |  |  |  |  |  |   Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |

    \--------------------/          \--------/           \--------/

               /--------------\

Квартира/офис  |  |  |  |  |  |

               \--------------/

 

без рассмотрения в связи с ___________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________________

                    (указать причину со ссылкой на нормативный правовой акт)

 

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа  Фонда   социального

страхования Российской Федерации

 

________________________________________________________          ___________________

     (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)                  (подпись)

                                                                                      М.П.

 

Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:

 

_______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

      уполномоченного представителя страхователя либо фамилия, имя, отчество (при наличии)

      уполномоченного представителя специализированной службы по вопросам похоронного дела)

 

_______________            ______________

    (дата)                    (подпись)