Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 12. Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 12
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

 

Форма

 

                                   Решение
                об отказе в рассмотрении документов (сведений)
                      от ________________ N ____________

 

                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                         Российской Федерации)

 

сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения (возмещения)
                                               
                                               
                            (указать вид выплаты)
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/полное наименование организации
(обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица, не
     признаваемого индивидуальным предпринимателем (далее - страхователь) либо
              специализированной службы по вопросам похоронного дела)

 

Адрес заявителя/страхователя   либо   специализированной   службы   по   вопросам
похоронного дела:

 

Индекс
           
Регион
                                               
Район
                                               
Город/населенный пункт
                                               
Улица
                                               
    /--------------\          /--------\           /--------\
Дом |  |  |  |  |  |   Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |
    \--------------/          \--------/           \--------/
               /--------------\
Офис/Квартира  |  |  |  |  |  |
               \--------------/

 

Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):
         /-----------------------\  /--------\  /--------\  /-----\  /-----\
         |+ |  |  |  |  |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |- |  |  |
         \-----------------------/  \--------/  \--------/  \-----/  \-----/

 

на основании пункта 17 Положения об особенностях назначения и  выплаты   в  2021 году
застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному  страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи  с  материнством   и  иных   выплат,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г.
N 2375, возвращаются:
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/полное наименование страхователя либо
             специализированной службы по вопросам похоронного дела)

 

Регистрационный номер страхователя
                    /                    
Код подчиненности страхователя
         
ИНН/КПП страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела
                        /                  
СНИЛС заявителя (страховой номер индивидуального лицевого счета)
/--------\  /--------------\  /--------\  /-----\
|  |  |  |- |  |  |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |
\--------/  \--------------/  \--------/  \-----/

 

Адрес места жительства заявителя/адрес места нахождения страхователя либо
специализированной службы по вопросам похоронного дела:
Индекс
           
Регион
                                               
Район
                                               
Город/населенный пункт
                                               
Улица
                                               
    /--------------------\          /--------\           /--------\
Дом |  |  |  |  |  |  |  |   Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |
    \--------------------/          \--------/           \--------/
               /--------------\
Квартира/офис  |  |  |  |  |  |
               \--------------/

 

без рассмотрения в связи с ___________________________________________________________________

 

______________________________________________________________________________________________
                    (указать причину со ссылкой на нормативный правовой акт)

 

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа  Фонда   социального
страхования Российской Федерации

 

________________________________________________________          ___________________
     (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)                  (подпись)
                                                                                      М.П.

 

Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:

 

_______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
      уполномоченного представителя страхователя либо фамилия, имя, отчество (при наличии)
      уполномоченного представителя специализированной службы по вопросам похоронного дела)

 

_______________            ______________
    (дата)                    (подпись)