См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 12
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26
Форма
Решение
об отказе в рассмотрении документов (сведений)
от ________________ N ____________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения (возмещения)
(указать вид выплаты)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/полное наименование организации
(обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица, не
признаваемого индивидуальным предпринимателем (далее - страхователь) либо
специализированной службы по вопросам похоронного дела)
Адрес заявителя/страхователя либо специализированной службы по вопросам
похоронного дела:
Индекс
Регион
Район
Город/населенный пункт
Улица
/--------------\ /--------\ /--------\
Дом | | | | | | Корпус | | | | Строение | | | |
\--------------/ \--------/ \--------/
/--------------\
Офис/Квартира | | | | | |
\--------------/
Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):
/-----------------------\ /--------\ /--------\ /-----\ /-----\
|+ | | | | | | | |- | | | |- | | | |- | | |- | | |
\-----------------------/ \--------/ \--------/ \-----/ \-----/
на основании пункта 17 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году
застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г.
N 2375, возвращаются:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/полное наименование страхователя либо
специализированной службы по вопросам похоронного дела)
Регистрационный номер страхователя
/ |
Код подчиненности страхователя
ИНН/КПП страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела
/ |
СНИЛС заявителя (страховой номер индивидуального лицевого счета)
/--------\ /--------------\ /--------\ /-----\
| | | |- | | | | | |- | | | |- | | |
\--------/ \--------------/ \--------/ \-----/
Адрес места жительства заявителя/адрес места нахождения страхователя либо
специализированной службы по вопросам похоронного дела:
Индекс
Регион
Район
Город/населенный пункт
Улица
/--------------------\ /--------\ /--------\
Дом | | | | | | | | Корпус | | | | Строение | | | |
\--------------------/ \--------/ \--------/
/--------------\
Квартира/офис | | | | | |
\--------------/
без рассмотрения в связи с ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(указать причину со ссылкой на нормативный правовой акт)
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации
________________________________________________________ ___________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
М.П.
Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:
_______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
уполномоченного представителя страхователя либо фамилия, имя, отчество (при наличии)
уполномоченного представителя специализированной службы по вопросам похоронного дела)
_______________ ______________
(дата) (подпись)