Приложение. Заявка на участие в аукционе на право пользования недрами

Приложение
к Административному регламенту

Форма заявки

В Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношени Оренбургской области Сведения о заявителе: _____________ _________________________________ (полное и сокращенное наименование заявителя/ его организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуальных предпринимателей, ИНН, место нахождения) Контактная информация: тел.: _____________________________ эл. почта _________________________

Заявка
на участие в аукционе на право пользования недрами
с целью _________________________________________________
(указываются целевое назначение работ на участке недр)
_________________________________________________________
(наименование участка недр, местоположение)

"____" _______________

1. Заявитель _________________________________________________

(полное наименование заявителя для юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) для индивидуального предпринимателя, иностранного гражданина)

извещает о своем желании принять участие в аукционе на право пользования недрами с целью

____________________________________________________________

(указываются целевое назначение работ на участке недр)

____________________________________________________________

(наименование участка недр, местоположение)

который состоится "___" ___________ 20___ года в г. Оренбурге на условиях, утвержденных распоряжением министерства природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области от "___" ___________________ N ___________ и размещенных на официальном сайте Российской Федерации.

Заявитель ___________________________________________________

(наименование заявителя)

принимает на себя обязательства по безусловному выполнению правил участия в аукционе в соответствии с условиями аукциона на право пользования недрами указанным участком недр.

Заявитель ___________________________________________________

(наименование заявителя)

выражает согласие с условиями пользования недрами и в случае признания его победителем в данном аукционе, согласен на включение их в состав лицензии на пользование недрами указанным участком недр.

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) перечень заявочных материалов;

2) заявочные документы:

2.1) ______________________________________________________

2.2) ______________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru;

документа на бумажном носителе непосредственно в органе, предоставившем государственную услугу;

документа на бумажном носителе в МФЦ.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _____________________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ____________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт граждане иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _______________ 20___ год

Наименование должностного лица, принявшего документы

(подпись)		(инициалы, фамилия)