Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края от 20 января 2021 г. N 34-р "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Хабаровского края в процессе лицензирования отдельных видов деятельности в рамках переданных полномочий и признании утратившими силу распоряжений министерства здравоохранения Хабаровского края"
Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края от 20 января 2021 г. N 34-р "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Хабаровского края в процессе лицензирования отдельных видов деятельности в рамках переданных полномочий и признании утратившими силу распоряжений министерства здравоохранения Хабаровского края"
В соответствии с частью 1 статьи 15 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", подпунктом 31 пункта 7 раздела II Положения о министерстве здравоохранения Хабаровского края, утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 26 июля 2007 г. N 149-пр:
1. Утвердить прилагаемые формы документов, используемых министерством здравоохранения Хабаровского края в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
- форму заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");
- форму 1 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");
- форму 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");
- форму уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");
- форму уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");
- форму уведомления о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов;
- форму уведомления о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов;
- форму уведомления об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");
- форму уведомления об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
2. Утвердить формы документов, используемых министерством здравоохранения Хабаровского края в процессе лицензирования фармацевтической деятельности:
- форму заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;
- форму 1 заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;
- форму 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;
- форму уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;
- форму уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче лицензиатом заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;
- форму уведомления о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов;
- форму уведомления о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов;
- форму уведомления об отказе в представлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;
- форму уведомления об отказе в переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
3. Утвердить формы документов, используемых министерством здравоохранения Хабаровского края в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
- форму заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;
- форму 1 заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;
- форму 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;
- форму уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;
- форму уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче лицензиатом заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;
- форму уведомления о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов;
- форму уведомления о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов;
- форму уведомления об отказе в представлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;
- форму уведомления об отказе в переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
4. Утвердить форму заявления о предоставлении сведений из реестра лицензий.
5. Утвердить форму справки об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности в едином реестре лицензий Росздравнадзора.
6. Утвердить форму заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности.
7. Утвердить форму уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности по заявлению лицензиата.
8. Утвердить форму заявления об отзыве заявления и документов на предоставление государственной услуги по лицензированию отдельных видов деятельности.
9. Признать утратившими силу распоряжения министерства здравоохранения Хабаровского края:
- от 25 сентября 2018 г. N 1051-р "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Хабаровского края при лицензировании фармацевтической деятельности";
- от 14 декабря 2018 г. N 1421-р "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Хабаровского края в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";
- от 14 декабря 2018 г. N 1422-р "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Хабаровского края при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
- от 05 февраля 2020 г. N 99-р "О внесении изменений в распоряжение министерства здравоохранения Хабаровского края от 04 декабря 2018 г. N 1421-р "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Хабаровского края в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";
- от 21 февраля 2020 г. N 170-р "О внесении изменений в распоряжение министерства здравоохранения Хабаровского края от 25 сентября 2018 г. N 1051-р "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Хабаровского края в процессе лицензирования фармацевтической деятельности";
- от 27 февраля 2020 г. N 199-р "О внесении изменений в распоряжение министерства здравоохранения Хабаровского края от 14 декабря 2018 г. N 1422-р "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Хабаровского края в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений".
10. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на и.о. начальника отдела лицензирования управления лицензирования и лекарственного обеспечения министерства здравоохранения Хабаровского края Вронскую Н.Г.
|
Министр |
Ю.Я. Бойченко |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
|
Регистрационный номер: ЛО-27-01-_______________________-____________ от "____" ___________ 20_____ г. (заполняется лицензирующим органом) |
|
|
|
В министерство здравоохранения Хабаровского края |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера) |
___________________________________ Заполняется в случае, если лицензиатом является филиал иностранного юридического лица - участник проекта международного медицинского кластера, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
6. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) |
|
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса) |
Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _____________ Бланк: серия ___________ N ______________
Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
9. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________ Дата постановки _________________ Бланк: серия _____ N __________
Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
|
10. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений) _____________________
Субъект (субъекты) права: ___________________________ Вид права ____________________________ Объект права ___________________ Кадастровый (условный) номер: |
|
11 |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _____________ N заключения ______________ |
|
12. |
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
|
13. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
N _____________________ Дата ___________________ Сумма _________________ Банк плательщика ______________________ Банк получателя _______________________ КБК ___________________ Идентификатор (УИН) платежа (при наличии) |
|
14. |
Контактный телефон |
|
|
15. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
|
16. |
Форма получения уведомления о предоставленной лицензии (нужное указать) |
<**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - в форме электронного документа |
|
17. |
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
<**> - Не требуется <**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - В форме электронного документа |
|
18. |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (включая почтовый индекс) с указанием заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность: |
|
|
|
Адрес места осуществления деятельности: |
Наименование работ (услуг), заявляемых для лицензирования |
|
|
|
|
--------------------------------
<**> - нужное указать
в лице
____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица либо иного лица, уполномоченного
действовать от имени юридического лица, фамилия, имя,
отчество (последнее - при наличии) индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании _____________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
К заявлению прилагаются:
1. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (приложение N 1);
2. Опись представленных документов (приложение N 2).
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
М.П. (при наличии) | ||
Приложение N 1
к Заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
____________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Адреса мест осуществления медицинской деятельности ________________________
(заполняется на каждый территориально обособленный объект отдельно)
|
N |
Заявленная работа (услуга), составляющая медицинскую деятельность |
Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер |
Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия, кем выдано) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
М.П. (при наличии) | ||
Приложение N 2
к Заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________
____________________________________________________________________
наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя
в лице представителя ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения
Хабаровского края принял нижеследующие документы для предоставления
лицензии на осуществление медицинской деятельности:
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Примечание |
|
1. |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
|
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
|
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет |
|
|
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет |
|
|
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования |
|
|
|
7. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) |
|
|
|
8. |
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
|
|
9. |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование |
|
|
|
10. |
Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе; - копия санитарно-эпидемиологического заключения; - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
|
Документы принял: |
|
Документы сдал: |
|
__________________________________ (должность сотрудника) __________________________________ Фамилия __________________________________ Имя __________________________________ Отчество __________________________________ (подпись) |
Руководитель организации заявителя / индивидуальный предприниматель: |
|
|
| ||
|
__________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество) Представитель соискателя лицензии по доверенности: __________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество) __________________________________ (номер доверенности и дата выдачи) __________________________________ (подпись) | ||
|
М.П. | ||
|
|
|
М.П. |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма 1
|
Регистрационный номер: |
от "____" ___________ 20____ г. |
|
ЛО-27-01-______________ |
|
|
заполняется лицензирующим органом |
|
|
|
В министерство здравоохранения Хабаровского края |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный номер лицензии _____________________________________
дата ее регистрации ________________________________________________
выданной
____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
в связи с (нужное указать):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридического лица в форме слияния;
- изменением наименования юридического лица;
- изменением адреса места нахождения юридического лица;
- изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя,
- реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
- намерением заявителя прекратить осуществление медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии;
- намерением заявителя прекратить выполнение работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии;
- изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом.
|
N |
Наименование сведений |
Сведения о лицензиате или правопреемнике |
||
|
1 |
2 |
3 |
||
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность |
Заполняется в случае, если лицензиатом является филиал иностранного юридического лица - участник проекта международного медицинского кластера, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
||
|
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера) | ||||
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
||
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
||
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя |
|
||
|
5 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) |
|
||
|
6 |
Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц / индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес ___________________________ Дата государственной регистрации: Бланк: серия ______ N |
||
|
7 |
Данные документа, подтверждающего внесение соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц / Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) _______________________________ (наименование регистрирующего органа) Дата государственной регистрации: _______________________________ Бланк: серия ___________ N |
||
|
8 |
Идентификационный номер налогоплательщика Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера) |
|
||
|
9 |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение (реорганизация) |
_______________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ______________________ |
||
|
10 |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность |
В соответствии с приложением N 1 Заполняется в случае реорганизации в форме преобразования/слияния Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к настоящему заявлению |
||
|
11 |
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
Реквизиты документа: _______________________________ (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, КБК, назначение платежа, УИН при наличии) |
||
|
12 |
Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется) |
Телефон: _______________________ Электронная почта: _______________________ Сайт: |
||
|
13 |
Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (нужное указать) |
<**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - в форме электронного документа |
||
|
14 |
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
<**> - Не требуется <**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - В форме электронного документа |
||
|
- намерением заявителя прекратить осуществление медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии | ||||
|
15 |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность, с указанием работ (услуг). |
Адрес: _________________________ |
||
|
Дата фактического прекращения деятельности |
Дата: __________________________ |
|||
|
- намерением заявителя прекратить выполнение работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии | ||||
|
16 |
Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности. |
Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности: |
||
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность. |
Адрес: |
|||
|
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ (услуг) |
Дата: |
|||
|
17 |
изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом |
|||
|
18 |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности |
Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих медицинскую деятельность |
||
|
сведения, подлежащие изменению |
новые сведения |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<**> - нужное указать
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
М.П. | ||
Приложение N 1
к Заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг в составе медицинской деятельности (заполняется только в случае реорганизации в форме преобразования, слияния)
____________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________
(заполняется на каждый территориально обособленный объект отдельно)
|
N |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
М.П. (при наличии) | ||
Приложение N 2
к Заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
____________________________________________________________________
наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя
в лице представителя, действующего на основании ____________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения
Хабаровского края принял нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление медицинской деятельности:
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
|
2 |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование |
|
|
3. |
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе |
|
|
Документы принял: |
|
Документы сдал: |
|
|
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
(должность сотрудника) |
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
(номер доверенности и дата выдачи) |
|
М.П. |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
|
М.П. (при наличии) |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма 2
|
Регистрационный номер: |
от "_____"___________ 20____ г. |
|
ЛО-27-01- |
|
|
заполняется лицензирующим органом |
|
|
|
В министерство здравоохранения Хабаровского края |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный номер лицензии _____________________________________
дата регистрации лицензии __________________________________________
предоставлена ______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
в связи с (нужное указать):
- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии;
- намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,
составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в
лицензии.
|
N |
Наименование сведений |
Сведения о лицензиате или правопреемнике |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
______________________________ Заполняется в случае, если лицензиатом является филиал иностранного юридического лица - участник проекта международного медицинского кластера, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера) | ||
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
5 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) |
|
|
6 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера) | ||
|
7 |
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
Реквизиты документа: _______________________________ (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа, КБК, УИН (при наличии) |
|
8 |
Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется) |
Телефон: _______________________ Электронная почта: ______________ Сайт: _________________________ |
|
9 |
Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (нужное указать) |
<**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - в форме электронного документа |
|
10 |
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
<**> - Не требуется <**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - В форме электронного документа |
|
- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии | ||
|
11 |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
|
|
12 |
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
Реквизиты документов: _______________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации) |
|
13 |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения, кем выдано) |
|
14 |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
Указываются в приложении 1 к настоящему заявлению |
|
- намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии | ||
|
15 |
Сведения о выполняемых работах, оказываемых услугах, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не указанных в лицензии. |
|
|
Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять работы, оказывать услуги | ||
|
16 |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное имущество не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) |
Реквизиты документов: _______________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации) |
|
17 |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
|
18 |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
Указываются в приложении 1 к настоящему заявлению |
--------------------------------
<**> - нужное указать
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
М.П. (при наличии) | ||
Приложение N 1
к Форме 2
заявления о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг в составе медицинской деятельности, реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <*>
____________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Адреса мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________
(заполняется на каждый территориально обособленный объект отдельно)
|
N |
Виды работ и услуг |
Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер |
Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия, кем выдан) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
М.П. (при наличии) | ||
--------------------------------
<*> - Заполняется при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность
Приложение N 2
к Заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
____________________________________________________________________
наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя
в лице представителя, действующего на основании ____________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения
Хабаровского края принял нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление медицинской деятельности:
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1 |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
|
|
2 |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование |
|
|
3 |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
4 |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
|
5 |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) |
|
|
6 |
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
|
7 |
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия санитарно-эпидемиологического заключения; - копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
Документы принял: |
|
Документы сдал: |
|
|
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
(должность сотрудника) |
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
М.П. |
|
(номер доверенности и дата выдачи) |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
|
М.П. |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", в результате рассмотрения министерством здравоохранения Хабаровского края заявления
___________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный N от) и прилагаемых к нему документов установлено: 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
2. Документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме (отсутствуют):
___________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Министерство здравоохранения Хабаровского края уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы будут возвращены соискателю лицензии на основании части 10 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
|
Министр здравоохранения Хабаровского края |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" в результате рассмотрения министерством здравоохранения Хабаровского края заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий N ________ от ___ 20__ г.)
___________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
в связи с (нужное указать): <**>
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
- изменением наименования лицензиата;
- изменением адреса места нахождения лицензиата;
- изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
- изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
- изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
- изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
- прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
- прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность,
- изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом,
Установлено:
- заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
- документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме (отсутствуют):
____________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Министерство здравоохранения Хабаровского края уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности будет возвращено лицензиату на основании части 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
|
Министр здравоохранения Хабаровского края |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов
В соответствии с частью 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", в результате рассмотрения министерством здравоохранения Хабаровского края заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, регистрационный входящий номер ___ от "____" ________ 20__ г.
___________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:
- несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с указанием мотивированного обоснования причин возврата);
- несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с указанием мотивированного обоснования причин возврата).
Приложение: заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.
|
Министр здравоохранения Хабаровского края |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов
В соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", в результате рассмотрения министерством здравоохранения Хабаровского края заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, регистрационный входящий номер от "___" ______ 20___ г.
____________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:
- несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с указанием мотивированного обоснования причин возврата);
- несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с указанием мотивированного обоснования причин возврата);
- несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с указанием мотивированного обоснования причин возврата).
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на __ л. в 1 экз.
|
Министр здравоохранения Хабаровского края |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля
2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", в
результате рассмотрения министерством здравоохранения Хабаровского
края заявления о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности ((регистрационный N _________ от "__" _____
20_____ г.) и прилагаемых к нему документов, в соответствии с
распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от
"__" ________ 20__ г. N ______ уведомляет об отказе в предоставлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности _________________
____________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
____________________________________________________________________
по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от ____________ 20__ г.
N ________________________.
|
Министр здравоохранения Хабаровского края |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля
2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", в
результате рассмотрения министерством здравоохранения Хабаровского
края заявления о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности ((регистрационный N ____________________ от
"__" ____ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов, в соответствии с
распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от
"__"_______ 20___ г. N _______ уведомляет об отказе в переоформлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности _________________
____________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
____________________________________________________________________
по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от ________ 20__ г.
N ________________________.
|
Министр здравоохранения Хабаровского края |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
|
Регистрационный номер: от "____" ___________ 20____ г. | |
|
ЛО-27-02-________________________________ | |
|
заполняется лицензирующим органом |
|
|
|
В министерство здравоохранения Хабаровского края |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
|
1. |
Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица |
|
|
2. |
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") |
|
|
3. |
Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) |
|
|
4. |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, |
|
|
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
|
5. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
6. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); |
|
|
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
|
7. |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
|
8. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
|
9. |
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) |
Заполняется в случае, если лицензиатом является филиал иностранного юридического лица - участник проекта международного медицинского кластера, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
10. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _____________ Адрес органа, выдавшего документ |
|
11. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
12. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ____________ Дата постановки _______________ Бланк: серия ___ N ______ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
|
13. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
N _____________________ Дата ___________________ Сумма _________________ КБК ___________________ Идентификатор платежа (УИН) при наличии |
|
14. |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
Выдана ______________________________ (орган, выдавший лицензию) _____________________________ дата выдачи и N лицензии |
|
15. |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений санитарным правилам (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ________ N заключения _________________ |
|
16. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) ____________________________ Дата выдачи (внесения сведений) ______________________________ Субъект (субъекты) права ______________________________ Вид права ___________________________ Объект права Кадастровый (условный) номер |
|
17. |
Контактный телефон |
|
|
18. |
Адрес электронной почты |
|
|
19. |
Форма получения уведомления о предоставлении лицензии (нужное указать) |
<**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - в форме электронного документа |
|
20. |
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
<**> - Не требуется <**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - В форме электронного документа |
20. Адрес места осуществления деятельности, по которому соискатель лицензии намерен осуществлять фармацевтическую деятельность, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
20.1. Аптечные организации (указать вид):
|
Вид аптечной организации |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20.2. Медицинская организация или учреждение здравоохранения (имеющее в своем составе структурные подразделения) | ||
|
Вид аптечной организации |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20.3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации | ||
|
Вид обособленного подразделения (указать) |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20.4. Индивидуальные предприниматели | ||
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20.5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств | ||
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
|
--------------------------------
<**> - нужное указать
в лице ____________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать
от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
М.П. (при наличии) | ||
Приложение
к Заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
____________________________________________________________________
(наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
в лице представителя ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения
Хабаровского края принял нижеследующие документы для предоставления
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Примечание |
|
1. |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности |
|
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основание необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
|
3. |
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
|
4. |
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществления медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций |
|
|
|
5. |
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя |
|
|
|
6. |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование |
|
|
|
7. |
Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе; - копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций); - копия санитарно-эпидемиологического заключения; - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
|
Документы принял: |
|
Документы сдал: |
|
|
|
|
Руководитель организации заявителя / индивидуальный предприниматель: |
|
|
(должность сотрудника) |
|
||
|
|
|
||
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
(подпись) |
|
Представитель соискателя лицензии по доверенности: |
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(номер доверенности и дата выдачи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
|
|
М.П. (при наличии) |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма 1
|
Регистрационный номер: от "____" ___________ 20____ г. | |
|
ЛО-27-02-________________________________ | |
|
заполняется лицензирующим органом |
|
|
|
В министерство здравоохранения Хабаровского края |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный номер лицензии _____________________________________
дата регистрации лицензии __________________________________________
предоставлена
____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
в связи с (нужное указать):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридического лица в форме слияния;
- изменением наименования юридического лица;
- изменением адреса места нахождения юридического лица;
- изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя,
- реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
- намерением заявителя прекратить осуществление фармацевтической деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии;
- намерением заявителя прекратить выполнение работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность и указанных в лицензии;
- изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом.
|
N |
Наименование сведений |
Сведения о лицензиате или правопреемнике |
|
1. |
Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица |
|
|
2. |
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") |
|
|
3. |
Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) |
|
|
4. |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
5. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
6. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
7. |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
|
8. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
|
9. |
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) |
Заполняется в случае, если лицензиатом является филиал иностранного юридического лица - участник проекта международного медицинского кластера, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
10. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Орган, выдавший документ Дата выдачи Бланк: серия N Адрес органа, выдавшего документ |
|
11. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
12. |
Данные документа о постановке лицензиата лицензии на учет в налоговом органе |
Орган, выдавший документ Дата выдачи Бланк: серия N Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
|
13. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
N ____________________ Дата __________________ Сумма ________________ КБК __________________ Идентификатор платежа (УИН) при наличии |
|
14. |
Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (нужное указать) |
<**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - в форме электронного документа |
|
15. |
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
<**> - Не требуется <**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - В форме электронного документа |
|
16. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение (реорганизация) |
|
|
17. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность |
В соответствии с приложением N 1 Заполняется в случае реорганизации в форме преобразования/слияния Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к настоящему заявлению |
|
18. |
Контактный телефон |
|
|
19. |
Адрес электронной почты |
|
|
- намерением заявителя прекратить осуществление фармацевтической деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии | ||||
|
20. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность, с указанием работ (услуг). |
Адрес: _________________________ |
||
|
Дата фактического прекращения деятельности |
Дата: __________________________ |
|||
|
- намерением заявителя прекратить выполнение работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность и указанных в лицензии | ||||
|
21. |
Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности. |
Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтическую деятельности: |
||
|
Вид аптечной организации, адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность. |
Адрес: |
|||
|
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ (услуг) |
Дата: |
|||
|
22. |
изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения |
|||
|
23. |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, вид аптечной организации |
Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих фармацевтическую деятельность |
||
|
сведения, подлежащие изменению |
новые сведения |
|||
|
|
|
|
|
|
<**> - нужное указать
Достоверность представленных документов подтверждаю.
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
М.П. (при наличии) | ||
Приложение N 1
к Форме 1
заявления о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Сведения об адресах осуществления деятельности и видах работ (услуг), осуществляемые по данному адресу
|
(заполняется в случае переоформления в связи с реорганизацией в виде преобразования, слияния) Аптечные организации | ||
|
Вид аптечной организации |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская организация или учреждение здравоохранения (имеющее в своем составе структурные подразделения) | ||
|
Вид аптечной организации |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации | ||
|
Вид обособленного подразделения (указать) |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальные предприниматели | ||
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств | ||
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
М.П. (при наличии) | ||
Приложение N 2
к Форме 1
заявления о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
____________________________________________________________________
(наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
в лице представителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения
Хабаровского края принял нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Примечание |
|
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
|
|
|
2. |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для переоформления лицензии |
|
|
|
3. |
Документы, которые лицензиат представил по собственной инициативе |
|
|
|
Документы принял: |
|
Документы сдал: |
|
|
|
Руководитель организации заявителя / индивидуальный предприниматель: |
|
(должность сотрудника) |
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
(подпись) |
|
Представитель соискателя лицензии по доверенности: |
|
М.П. |
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
|
|
(номер доверенности и дата выдачи) |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
|
М.П. |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма 2
|
Регистрационный номер: от "____" ___________ 20____ г. | |
|
ЛО-27-02-___________________________________ | |
|
|
заполняется лицензирующим органом |
|
|
В министерство здравоохранения Хабаровского края |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный номер
лицензии: __________________________________________________________
от _________________________________________________________________
Предоставленной ____________________________________________________
(указать наименование лицензирующего органа)
в связи с (нужное указать):
- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии;
- намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,
составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в
лицензии.
|
N |
Наименование сведений |
Сведения о лицензиате или правопреемнике |
||
|
1. |
Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица |
|
||
|
2. |
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") |
|
||
|
3. |
Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) |
|
||
|
4. |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
||
|
5. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
||
|
6. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
||
|
7. |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
||
|
8. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
||
|
9. |
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) |
Заполняется в случае, если лицензиатом является филиал иностранного юридического лица - участник проекта международного медицинского кластера, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
||
|
10. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Орган, выдавший документ Дата выдачи Бланк: серия N Адрес органа, выдавшего документ |
||
|
11. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
||
|
12. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Орган, выдавший документ Дата выдачи Бланк: серия N Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
||
|
13. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
N _____________________ Дата ___________________ Сумма _________________ КБК ___________________ Идентификатор платежа (УИН) при наличии |
||
|
14. |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
Орган, выдавший документ Дата выдачи N лицензии |
||
|
15. |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке |
Орган, выдавший документ Дата выдачи N заключения |
||
|
16. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Орган, выдавший документ Дата выдачи Субъект (субъекты) права Вид права Объект права Кадастровый (условный) номер |
||
|
17. |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу, либо намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
приложение N 2 к настоящему заявлению (сведения о профессиональной подготовке) |
||
|
18. |
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу |
приложение N 2 к настоящему заявлению (сведения о профессиональной подготовке) |
||
|
19. |
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, предназначенного для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
приложение N 3 к заявлению (характеристика помещений и оборудования) |
||
|
20. |
Контактный телефон |
|
||
|
21. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
||
|
22. |
Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (нужное указать) |
<**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - в форме электронного документа |
||
|
23. |
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
<**> - Не требуется <**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - В форме электронного документа |
||
|
|
|
|
||
|
24. |
Аптечные организации |
|||
|
Вид аптечной организации |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25. |
Медицинская организация или учреждение здравоохранения (имеющее в своем составе структурные подразделения) |
|||
|
|
Вид аптечной организации |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26. |
Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации |
|||
|
|
Вид обособленного подразделения (указать) |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
27. |
Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств |
|||
|
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
28. |
Индивидуальные предприниматели |
|||
|
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности) |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
<**> - нужное указать
Достоверность представленных документов подтверждаю.
К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагается:
1. Опись документов (приложение N 1);
2. Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг (приложение N 2);
3. Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (приложение N 3).
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
Приложение N 1
к Заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
____________________________________________________________________
(наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
в лице представителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения
Хабаровского края принял нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Примечание |
|
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
|
|
|
2. |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для переоформления лицензии |
|
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
|
4. |
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций); - копия санитарно-эпидемиологического заключения; - копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
|
Документы принял: |
|
Документы сдал: |
|
|
|
Руководитель организации заявителя / индивидуальный предприниматель: |
|
(должность сотрудника) |
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
(подпись) |
|
Представитель соискателя лицензии по доверенности: |
|
М.П. |
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
|
|
(номер доверенности и дата выдачи) |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
|
М.П. |
Приложение N 2
к Заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг (списочный состав)
Лицензиат __________________________________________________________
(наименование юридического лица/ Ф.И.О. (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности _________
Заполняется по каждому месту осуществления деятельности отдельно
|
N |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста (работника) |
Сведения об образовании |
||
|
Диплом (N и регистрационный номер диплома, наименование образовательной организации, когда и кем выдан; специальность по диплому) |
Сертификат специалиста (N и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование образовательной организации, когда и кем выдан, специальность) |
Получение дополнительного профессионального образования (наименования образовательной организации и даты прохождения обучения) |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование должности руководителя
юридического лица/
индивидуальный предприниматель
_________ __________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее
- при наличии))
М. П. "_____" _________ 20_____ г.
(при наличии)
Приложение N 3
к Заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Лицензиат __________________________________________________________
(наименование юридического лица/ Ф.И.О. (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
Адрес ______________________________________________________________
(индекс, адрес обособленного объекта) - заполняется по
каждому объекту
|
Оборудование |
Торговый зал |
Помещение для хранения лекарственных препаратов/средств |
Производственные помещения |
Оборудование для транспортировки |
Документ, подтверждающий право использования оборудования |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
Наименование должности руководителя
юридического лица/
индивидуальный предприниматель _________ __________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее
- при наличии))
М. П. "_____" _________ 20_____ г.
(при наличии)
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", в результате рассмотрения министерством здравоохранения Хабаровского края заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (далее - заявление о предоставлении лицензии) (регистрационный N ________ от "__" __________ 20__ г.)
___________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов установлено:
1. Заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением следующих требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", пункта 7 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081:
___________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
2. Документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", пункте 7 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 представлены не в полном объеме:
____________________________________________________________________
(указать перечень отсутствующих документов)
Министерство здравоохранения Хабаровского края уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный (30) срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату (срок предоставления исчисляется с момента получения лицензиатом уведомления).
|
Министр |
|
И.О. Фамилия |
|
|
(подпись) |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче лицензиатом заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", в результате рассмотрения министерством здравоохранения Хабаровского края заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (далее - заявление о переоформлении лицензии) (регистрационный N ________от "__" ___________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов
___________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
в связи с (нужное указать):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридического лица в форме слияния;
- изменением наименования юридического лица;
- изменением фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя или изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
- изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности;
- прекращением фармацевтической деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии;
- прекращением выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность;
- изменением наименования вида деятельности;
- изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, указанных в лицензии, в который нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения;
- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
- изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, ранее не указанных в лицензии,
Установлено:
1. Заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением следующих требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", пунктом 8 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081:
___________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
2. Документы, указанные в статье 1 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", пункте 8 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081, представлены не в полном объеме:
___________________________________________________________________
(указать перечень отсутствующих документов)
Министерство здравоохранения Хабаровского края уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный (30) срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату (срок предоставления исчисляется с момента получения лицензиатом уведомления).
|
Министр |
|
И.О. Фамилия |
|
|
(подпись) |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
Уведомление
о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов
В соответствии с частью 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности рассмотрев представленные/направленные
____________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы (регистрационный N _______ от "___" _________________ 20___ г.), министерство здравоохранения Хабаровского края уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:
1. Несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
2. Несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
|
Приложение: |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на л. в 1 экз. |
|
Министр |
|
И.О. Фамилия |
|
|
(подпись) |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
Уведомление
о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов
В соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности рассмотрев представленные/направленные
____________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы (регистрационный N __________ от "___" ______________ 20___ г.), министерство здравоохранения Хабаровского края уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:
1. Несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
2. Несоответствия части 5 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
3. Несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
4. Несоответствия части 8 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
5. Несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
6. Несоответствия части 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
|
Приложение: |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на л. в 1 экз. |
|
Министр |
|
И.О. Фамилия |
|
|
(подпись) |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
Уведомление
об отказе в представлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", в результате рассмотрения министерством здравоохранения Хабаровского края заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (регистрационный N ____ от "__" ___________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов, в соответствии с распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края
____________________________________
(дата, номер, название распоряжения)
уведомляет об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
|
Наименование юридического лица |
|
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя |
|
|
Адрес места нахождения юридического лица |
|
|
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: |
|
|
ИНН |
|
|
ОГРН |
|
|
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: |
|
В соответствии с основаниями, предусмотренными частью 7 статьи 14
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности": _____________________________________
(указать мотивированное обоснование
причин отказа)
Реквизиты акта проверки соискателя лицензии:
|
Министр |
|
И.О. Фамилия |
|
|
(подпись) |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
Уведомление
об отказе в переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", в результате
рассмотрения министерством здравоохранения Хабаровского края
заявления о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (регистрационный N ________________ от
"__" ______ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов, в соответствии
с распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края
________________________________
(дата, номер, название приказа)
уведомляет об отказе в переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
|
Наименование юридического лица |
|
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя |
|
|
Адрес места нахождения юридического лица |
|
|
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: |
|
|
ИНН |
|
|
ОГРН |
|
|
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: |
|
В соответствии с основаниями, предусмотренными частью 7 статьи 14
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности": _____________________________________
(указать мотивированное обоснование
причин отказа)
Реквизиты акта проверки соискателя лицензии:
|
Министр |
|
И.О. Фамилия |
|
|
(подпись) |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
|
Регистрационный номер: от "_______" ______________ 20______ г. | |
|
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
|
В министерство здравоохранения Хабаровского края |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
1. |
Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица |
|
|
2. |
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") |
|
|
3. |
Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) |
|
|
4. |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
5. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
6. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
7. |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
|
8. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
|
9. |
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) |
Заполняется в случае, если лицензиатом является филиал иностранного юридического лица - участник проекта международного медицинского кластера, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
10. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _____________ Адрес органа, выдавшего документ |
|
11. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
12. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ____________ Дата постановки _______________ Бланк: серия ___ N ______ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
|
13. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
N _____________________ Дата ___________________ Сумма _________________ КБК ___________________ Идентификатор платежа (УИН) при наличии |
|
14. |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
Выдана ______________________________ (орган, выдавший лицензию) _____________________________ дата выдачи и N лицензии |
|
15. |
Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ________ N заключения _________________ Адрес: |
|
16. |
Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ________ N заключения _________________ Адрес: |
|
17. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)) |
Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) ____________________________ Дата выдачи (внесения сведений) ______________________________ Субъект (субъекты) права ______________________________ Вид права ___________________________ Объект права Кадастровый (условный) номер |
|
18. |
Контактный телефон |
|
|
19. |
Адрес электронной почты |
|
|
20. |
Форма получения уведомления о предоставлении лицензии |
<**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - в форме электронного документа |
|
21. |
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
<**> - Не требуется <**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - В форме электронного документа |
--------------------------------
<**> - нужное указать
К заявлению прилагаются:
1. Перечень видов работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1);
2. Опись документов (приложение N 2).
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
М.П. (при наличии) | ||
Приложение N 1
к Заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
____________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
|
N |
Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
Помещение, где осуществляется лицензируемый вид деятельности (N комнаты согласно техпаспорту, название отделения, категория помещения, предназначенного для хранения наркотических средств и психотропных веществ), тип здания с указанием количества этажей |
Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического
лица или иное лицо, имеющее право
действовать от имени этого
юридического лица _________ _____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
М. П.
(при наличии)
Приложение N 2
к Заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии:
____________________________________________________________________
(наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
в лице представителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения
Хабаровского края принял нижеследующие документы для предоставления
лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений:
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1. |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) |
|
|
4. |
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (далее - перечень) |
|
|
5. |
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом |
|
|
6. |
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников |
|
|
7. |
Перечень видов работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
|
8. |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование |
|
|
9. |
Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе |
|
|
Документы принял: |
|
Документы сдал: |
|
|
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица |
|
(должность сотрудника) |
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
|
|
(номер доверенности и дата выдачи) |
|
М.П. |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
|
М.П. |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма 1
|
Регистрационный номер: от "_______" ______________ 20______ г. | |
|
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
|
В министерство здравоохранения Хабаровского края |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный номер лицензии _____________________________________
дата регистрации лицензии __________________________________________
предоставлена
____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
в связи с (нужное указать):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридического лица в форме слияния;
- изменением наименования юридического лица;
- изменением адреса места нахождения юридического лица;
- изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя;
- реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
- намерением заявителя прекратить осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указанным в лицензии;
- намерением заявителя прекратить выполнение работ (услуг), составляющих деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и указанных в лицензии;
- изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом
|
N |
Наименование сведений |
Сведения о лицензиате или правопреемнике |
||
|
1. |
Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица |
|
||
|
2. |
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") |
|
||
|
3. |
Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) |
|
||
|
4. |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
||
|
5. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
||
|
6. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
||
|
7. |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
||
|
8. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
||
|
9. |
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) |
Заполняется в случае, если лицензиатом является филиал иностранного юридического лица - участник проекта международного медицинского кластера, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
||
|
10. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Орган, выдавший документ Дата выдачи Бланк: серия N Адрес органа, выдавшего документ |
||
|
11. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
||
|
12. |
Данные документа о постановке лицензиата лицензии на учет в налоговом органе |
Орган, выдавший документ Дата выдачи Бланк: серия N Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
||
|
13. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
N _____________________ Дата ___________________ Сумма _________________ КБК ___________________ Идентификатор платежа (УИН) при наличии |
||
|
14. |
Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (нужное указать) |
<**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - в форме электронного документа |
||
|
15. |
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
<**> - Не требуется <**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - В форме электронного документа |
||
|
16. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение (реорганизация) |
|
||
|
17. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы (услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
В соответствии с приложением N 1 Заполняется в случае реорганизации в форме преобразования/слияния Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к настоящему заявлению |
||
|
18. |
Контактный телефон |
|
||
|
19. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
||
|
- намерением заявителя прекратить осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указанным в лицензии | ||||
|
20. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность, с указанием работ (услуг). |
Адрес: ______________________ |
||
|
Дата фактического прекращения деятельности |
Дата: __________________________ |
|||
|
- намерением заявителя прекратить выполнение работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений указанных в лицензии | ||||
|
21. |
Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений: |
||
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность |
Адрес: |
|||
|
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ (услуг) |
Дата: |
|||
|
22. |
изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения |
|||
|
23. |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности |
Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих фармацевтическую деятельность |
||
|
сведения, подлежащие изменению |
новые сведения |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<**> - нужное указать
К заявлению прилагаются:
1. Перечень работ (услуг) для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1) - в случае реорганизации в форме преобразования, слияния;
2. Опись документов (приложение N 2).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
М.П. (при наличии) | ||
Приложение N 1
к Форме N 1
заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Лицензиат __________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.98 N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)
заполняется в случае реорганизации в форме преобразования, слияния
|
N п/п |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности |
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
М.П. (при наличии) |
|
|
Приложение N 2
к Форме N 1
заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
____________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган - министерство здравоохранения
Хабаровского края нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
|
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Примечание |
|
1. |
Заявление о переоформлении лицензии |
|
|
|
2. |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для переоформления лицензии |
|
|
|
3. |
Документы, предоставленные лицензиатом по собственной инициативе |
|
|
|
Документы принял: |
|
Документы сдал: |
|
|
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица |
|
(должность сотрудника) |
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
|
|
(номер доверенности и дата выдачи) |
|
|
|
|
|
М.П. |
|
(подпись) |
|
|
|
М.П. |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма 2
|
Регистрационный номер: от "_______" ______________ 20______ г. | |
|
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
|
В министерство здравоохранения Хабаровского края |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный номер лицензии _____________________________________
дата регистрации лицензии __________________________________________
предоставлена
____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
в связи с (нужное указать):
- изменением адреса (адресов) мест осуществления деятельности
при намерении лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по
адресу, не указанному в лицензии;
- изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемую деятельность, при намерении выполнять
новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемую
деятельность, ранее не указанные в лицензии
|
N |
Наименование сведений |
Сведения о лицензиате или правопреемнике |
|
1 |
Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица |
|
|
2 |
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") |
|
|
3 |
Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) |
|
|
4 |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
5 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
6 |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
7 |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
|
8 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
|
9 |
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) |
Заполняется в случае, если лицензиатом является филиал иностранного юридического лица - участник проекта международного медицинского кластера, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
10 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Орган, выдавший документ Дата выдачи Бланк: серия N Адрес органа, выдавшего документ |
|
11 |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
12 |
Данные документа о постановке лицензиата лицензии на учет в налоговом органе |
Орган, выдавший документ Дата выдачи Бланк: серия N Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
|
13 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
N _____________________ Дата ___________________ Сумма _________________ КБК ___________________ Идентификатор платежа (УИН) при наличии |
|
14 |
Форма получения уведомления о переоформлении лицензии (нужное указать) |
<**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - в форме электронного документа |
|
15 |
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
<**> - Не требуется <**> - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> - В форме электронного документа |
|
16 |
Контактный телефон |
|
|
17 |
Адрес электронной почты |
|
|
18 |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности |
Согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
19 |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности |
Согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
20 |
Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) |
Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________ Документ-основание: _________ Субъект (субъекты) права: _______ Вид права: ____________________ Объект права: ______________ Кадастровый (условный) номер: |
|
21 |
Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _______ N ________ Адрес места осуществления деятельности: |
|
22 |
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации |
Согласно приложению N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
23 |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций) |
Регистрационный номер лицензии ______________ Дата выдачи ________________ Лицензирующий орган, выдавший лицензию: ______________ ___________________________ ____________________________ |
--------------------------------
<**> - нужное указать
К заявлению прилагаются:
1. Перечень работ (услуг) для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1);
2. Сведения о сертификатах специалистов, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (приложение N 2).
2. Опись документов (приложение N 3).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
|
М.П. (при наличии) |
|
Приложение N 1
к Форме N 2
заявления о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.98 N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)
Лицензиат __________________________________________________________
(наименование юридического лица/ Ф.И.О.)
|
N |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности |
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) |
Примечание |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
Примечание: при намерении выполнять работы (оказывать услуги), предусмотренные пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, необходимо в столбце "примечание" указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества в соответствии со статьями 17 и 34 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах".
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
|
М.П. (при наличии) |
|
Приложение N 2
к Форме N 2
заявления о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
Лицензиат __________________________________________________________
(наименование юридического лица/ Ф.И.О. (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности <*>
____________________________________________________________________
|
N |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста (работника) |
Сведения об образовании |
||
|
Диплом (N и регистрационный номер диплома, наименование образовательной организации, когда и кем выдан; специальность по диплому) |
Сертификат специалиста (N и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование образовательной организации, когда и кем выдан, специальность) |
Получение дополнительного профессионального образования (наименования образовательной организации и даты прохождения обучения) |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
|
М.П. (при наличии) |
|
--------------------------------
<*> Заполняется по каждому месту осуществления деятельности отдельно
Приложение N 3
к Форме N 2
заявления о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
____________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган - министерство здравоохранения
Хабаровского края нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
|
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Примечание |
|
1 |
Заявление о переоформлении лицензии |
|
|
|
2 |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для переоформления лицензии |
|
|
|
3 |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
|
4 |
Копии документов, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
|
Документы принял: |
|
Документы сдал: |
|
|
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица |
|
(должность сотрудника) |
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
|
|
|
|
|
(номер доверенности и дата выдачи) |
|
М.П. |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
|
М.П. |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных средств и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных средств и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", в результате рассмотрения министерством здравоохранения Хабаровского края заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных средств и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (далее - заявление о предоставлении лицензии) (регистрационный N ________ от "__" __________ 20__ г.)
____________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов установлено:
1. Заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением следующих требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", пункта 7 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085:
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду пункт 7 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств..., утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085
____________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
2. Документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", пункте 7 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных средств и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, представлены не в полном объеме:
____________________________________________________________________
(указать перечень отсутствующих документов)
Министерство здравоохранения Хабаровского края уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный (30) срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату (срок предоставления исчисляется с момента получения лицензиатом уведомления).
|
Министр |
|
И.О. Фамилия |
|
|
(подпись) |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче лицензиатом заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных средств и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных средств и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", в результате рассмотрения министерством здравоохранения Хабаровского края заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных средств и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (далее - заявление о переоформлении лицензии) (регистрационный N ________от "__" ___________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов
____________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
в связи с (указать повод для переоформления): ______________________
Установлено:
1. Заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением следующих требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", пунктом 8 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных средств и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085:
____________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
2. Документы, указанные в статье 1 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", пункте 8 Положения о лицензировании деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, представлены не в полном объеме:
___________________________________________________________ (указать
(перечень отсутствующих документов)
Министерство здравоохранения Хабаровского края уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный (30) срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату (срок предоставления исчисляется с момента получения лицензиатом уведомления).
|
Министр |
|
И.О. Фамилия |
|
|
(подпись) |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
Уведомление
о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений деятельности и прилагаемых к нему документов
В соответствии с частью 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" рассмотрев представленные/направленные
____________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности и прилагаемые к нему документы (регистрационный N _______ от "___" _________________ 20___ г.), министерство здравоохранения Хабаровского края уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов по причине их:
1. Несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
2. Несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
|
Приложение: |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы на л. в 1 экз. |
|
Министр |
|
И.О. Фамилия |
|
|
(подпись) |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
Уведомление
о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов
В соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений рассмотрев представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы (регистрационный N __________ от "___" ______________ 20___ г.), министерство здравоохранения Хабаровского края уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов по причине их:
1. Несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
2. Несоответствия части 5 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
3. Несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
4. Несоответствия части 8 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
5. Несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
6. Несоответствия части 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
|
Приложение: |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы на л. в 1 экз. |
|
Министр |
|
И.О. Фамилия |
|
|
(подпись) |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
Уведомление
об отказе в представлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных средств и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря
2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных средств и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений", в результате рассмотрения
министерством здравоохранения Хабаровского края заявления о
предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных средств и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (регистрационный N _____ от
"__" ______ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов, в соответствии
с распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края
____________________________________
(дата, номер, название распоряжения)
уведомляет об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных средств
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
|
Наименование юридического лица |
|
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя |
|
|
Адрес места нахождения юридического лица |
|
|
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: |
|
|
ИНН |
|
|
ОГРН |
|
|
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: |
|
В соответствии с основаниями, предусмотренными частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки соискателя лицензии:
|
Министр |
|
И.О. Фамилия |
|
|
(подпись) |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
Уведомление
об отказе в переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений", в результате рассмотрения министерством
здравоохранения Хабаровского края заявления о переоформлении
лицензии (регистрационный N _____________ от "___" ________ 20__ г.)
и прилагаемых к нему документов, в соответствии с распоряжением
министерства здравоохранения Хабаровского края _____________________
_______________________________
(дата, номер, название приказа)
уведомляет об отказе в переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
Наименование юридического лица |
|
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя |
|
|
Адрес места нахождения юридического лица |
|
|
адрес места жительства индивидуального предпринимателя: |
|
|
ИНН |
|
|
ОГРН |
|
|
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: |
|
В соответствии с основаниями, предусмотренными частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
____________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки соискателя лицензии:
|
Министр |
|
И.О. Фамилия |
|
|
(подпись) |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий
Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, физического лица) _________________
____________________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица) _________________
____________________________________________________________________
ИНН ________________________________________________________________
ОГРН _______________________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
Контактный телефон _________________________________________________
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии:
|
Сведения о конкретной лицензии из реестра лицензий (нужное отметить) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Выписка из реестра лицензий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Копия акта лицензирующего органа о принятом решении |
|
|
|
|
|
в отношении лицензии _______________________________________________
(указать номер и дату выдачи лицензии)
на осуществление __________________________________________________,
(указать наименование лицензируемого вида деятельности)
выданной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
|
Реквизиты документа (сведения), подтверждающие факт оплаты за выдачу выписки из реестра лицензий на бумажном носителе лицензии |
__________________________________ (наименование документа, дата, номер) КБК _____________________________ |
|
Форма получения сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий (нужное отметить) |
|
|
|
|
|
|
|
|
В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью |
|
|
| ||||
|
|
|
|
На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
На бумажном носителе (лично) |
|
|
|
|
|
||
|
____________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность (при наличии)) |
____________________________________ (подпись / усиленная квалифицированная электронная подпись) |
|
"______" _______________ 20___ г. |
|
|
М.П. | |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
СПРАВКА
об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности в реестре лицензий
Министерство здравоохранения Хабаровского края сообщает
____________________________________________________________________
(указать заявителя)
об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на
осуществление ______________________________________________________
(указать наименование лицензируемого вида деятельности)
в связи с:
- отсутствием в реестре лицензий сведений о конкретной лицензии
на осуществление медицинской деятельности;
- невозможностью определения конкретного лицензиата.
|
Министр |
|
И.О. Фамилия |
|
|
(подпись) |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
В министерство здравоохранения
Хабаровского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Наименование лицензиата
____________________________________________________________________
организационно-правовая форма и полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя просит прекратить с "__" ___________
20__ г. действие лицензии (номер, дата, кем выдана) на осуществление
____________________________________________________________________
(указать наименование лицензируемого вида деятельности)
по основаниям, предусмотренным пунктом 1 части 13 статьи 20
Федерального закона от 04 мая 2011 г. "О лицензировании отдельных
видов деятельности") в связи с прекращением лицензируемой
деятельности.
|
Наименование должности руководителя юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
М.П. (при наличии) |
|
|
|
"_____" _________ 20_____ г. |
|
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности
В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от
16 апреля 2012 г., распоряжением министерства здравоохранения
Хабаровского края от "______"_________ 201__ г. N _____________ и на
основании заявления лицензиата о прекращении _______________________
____________________________________________________________________
(указать наименование лицензируемого вида деятельности)
от "____" _________ 201__ г. прекратить с "____" __________ 201__ г.
действие лицензии на осуществление: ________________________________
(указать наименование лицензируемого
вида деятельности)
|
Полное наименование лицензиата |
|
|
Сокращенное наименование лицензиата |
|
|
Юридический адрес лицензиата |
|
|
ОГРН/ОГРИП |
|
|
ИНН |
|
|
Лицензируемый вид деятельности |
|
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
|
Номер лицензии и дата регистрации лицензии |
|
|
Наименование лицензирующего органа |
|
|
Основание прекращения действия лицензии |
|
|
Министр |
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 20 января 2021 г. N 34-р
Форма
В министерство здравоохранения
Хабаровского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве заявления и документов на предоставление государственной услуги по лицензированию отдельных видов деятельности
____________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица / фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица / записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя)
____________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит отозвать заявление на предоставление государственной услуги
по лицензированию __________________________________________________
(указать наименование лицензируемого вида деятельности)
и прилагаемые к нему документы
регистрационный номер заявления и дата регистрации
____________________________________________________________________
(указать причины отзыва заявления)
Контактный телефон
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица / индивидуального предпринимателя или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица / индивидуальный предприниматель |
|
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
(подпись) |
|
|
М.П. (при наличии) | ||
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края от 20 января 2021 г. N 34-р "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Хабаровского края в процессе лицензирования отдельных видов деятельности в рамках переданных полномочий и признании утратившими силу распоряжений министерства здравоохранения Хабаровского края"
Вступает в силу после официального опубликования
Текст распоряжения опубликован не был