Приложение N 1. Карта учета несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении

Приложение N 1
к Порядку
взаимодействия органов и учреждений
системы профилактики безнадзорности и
правонарушений несовершеннолетних при
организации индивидуальной профилактической
работы в отношении несовершеннолетних и
семей, находящихся в социально опасном
положении, и формирования Банка данных о
семьях и несовершеннолетних, находящихся
в социально опасном положении

                                                                    ФОРМА

                                                        (лицевая сторона)

                                 КАРТА

                         учета несовершеннолетнего,

               находящегося в социально опасном положении

1. Фамилия __________________ Имя ___________ Отчество __________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

        (документ, удостоверяющий личность, серия, N, кем выдан)

4. Адрес фактический: ___________________________________________________

адрес регистрации _______________________________________________________

5. Место учебы (образовательное учреждение, класс) ______________________

6. Место работы (где, кем) ______________________________________________

7.  Данные о родителях  или  лицах, их заменяющих (Ф.И.О., паспорт, место

работы, учебы):

мать ____________________________________________________________________

отец ____________________________________________________________________

законный представитель __________________________________________________

8.   Описание   социально   опасной   ситуации,   в   которой   находится

несовершеннолетний: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указываются причины со слов членов семьи)

9.  Дата и предполагаемые причины самовольного ухода  несовершеннолетнего

из семьи (в случае совершения самовольных уходов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Причина для постановки на учет  несовершеннолетнего  в  муниципальный

банк данных: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Выявлен _____________________________________________________________

        (указать субъект системы профилактики муниципального образования)

Заполнил карту __________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность, дата заполнения)

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения, необходимые для муниципального банка данных)

Решение КДН и Зп: _______________________________________________________

С  решением  ознакомлен(а).  С целью  предоставления социальной помощи  и

поддержки, проведения индивидуальной профилактической работы и содействия

выходу семьи из  социально  опасной  ситуации  даю  согласие на обработку

персональных данных  (сбора, систематизации и уточнения) в соответствии с

требованиями  статьи  9  Федерального  закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных".

"___" _________ 20___ г. _______________________ ________________________

                            (подпись родителя,     (расшифровка подписи)

                        законного представителя)

                                                                    ФОРМА

                                                      (оборотная сторона)

Согласие на обработку персональных данных включает в себя:

фамилию,  имя,  отчество,  адрес  субъекта  персональных  данных, номер

основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи

указанного  документа и выдавшем его органе (указываются в пункте 7 Карты

учета несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении);

фамилию,   имя,   отчество,  адрес  представителя  субъекта  персональных

данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

о дате выдачи указанного   документа   и  выдавшем его органе,  реквизиты

доверенности   или   иного   документа,  подтверждающего полномочия этого

представителя   (при   получении   согласия  от  представителя   субъекта

персональных    данных)    (указываются   в    пункте   7   Карты   учета

несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении);

наименование  или фамилию, имя, отчество и адрес  оператора,  получающего

согласие субъекта персональных данных цель обработки персональных данных:

________________________________________________________________________;

своевременное  выявление  и учет, оказание социальной помощи и поддержки,

проведение индивидуальной профилактической  работы и содействие по выходу

несовершеннолетнего и семьи из социально опасной ситуации;

перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается  согласие

субъекта  персональных  данных: Ф.И.О., дата рождения, место проживания и

регистрации, пол, контактный телефон, реквизиты документов, удостоверяющих

личность, место работы  (учебы),  социальная  (льготная) категория семьи,

имущественное положение;

наименование  организации  или  фамилию,  имя,  отчество  и  адрес  лица,

осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора,

если обработка будет поручена такому лицу ______________________________;

перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается

согласие,   общее   описание  используемых  оператором способов обработки

персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновления, изменения), обработка, использование, распространение (в том

числе передача).

Обработка     персональных    данных    несовершеннолетнего    и    семьи

осуществляется  посредством  внесения  их  в   электронную  базу  данных,

включения в списки, реестры, отчетные формы. Оператор имеет право на обмен

(прием, передачу   персональных   данных  несовершеннолетнего  и  семьи  с

другими организациями   с  использованием  электронных  носителей  или  по

каналам защищенной  связи). Оператор имеет право на включение персональных

данных в муниципальный   и   областной  банки  данных  "Система  выявления

и  учета несовершеннолетних  и  семей,  находящихся  в  социально  опасном

положении";

срок,  в  течение  которого  действует   согласие  субъекта  персональных

данных,  а также способ  его отзыва, если иное не установлено Федеральным

законом: согласие на обработку  персональных данных  действует  в течение

периода   нахождения  несовершеннолетнего, членов  семьи,  в  которой  он

воспитывается, на учете в муниципальном банке данных "Система выявления и

учета   несовершеннолетних   и   семей, находящихся  в социально  опасном

положении".   В  случае   неправомерного  использования   предоставленных

персональных данных согласие отзывается по письменному заявлению субъекта

персональных данных  не  позднее  2-х  месяцев  до  прекращения  действия

согласия на обработку персональных данных.

_____________    _______________    _____________________________________

   (дата)           (подпись)                (расшифровка подписи)