Приложение N 4. Акт контроля за организацией индивидуальной профилактической работой в отношении несовершеннолетнего и его семьи

Приложение N 4
к Порядку
взаимодействия органов и учреждений
системы профилактики безнадзорности и
правонарушений несовершеннолетних при
организации индивидуальной профилактической
работы в отношении несовершеннолетних и
семей, находящихся в социально опасном
положении, и формирования Банка данных о
семьях и несовершеннолетних, находящихся
в социально опасном положении

                               АКТ

             контроля за организацией индивидуальной

              профилактической работой в отношении

        несовершеннолетнего и его семьи ________________

Дата обследования "___" _________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших

обследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего и его семьи:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

1. Описание жилищно-бытовых условий на момент посещения: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Описание проделанной индивидуальной профилактической работы  в  отношении

несовершеннолетнего и его семьи работы, ее результаты: __________________

_________________________________________________________________________

Участие   матери   в  воспитании  и  содержании   ребенка   (проживает/не

проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени

проводит  с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением

ребенка, имеет ли  влияние  на  ребенка,  способность обеспечить основные

потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении

медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие  отца в воспитании и содержании  ребенка  (проживает/не проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности,  сколько времени проводит

с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется  ли расположением ребенка,

имеет ли влияние  на ребенка, способность обеспечить основные потребности

ребенка   (в  пище,  жилье,  гигиене,   уходе,   одежде,   предоставлении

медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения о ребенке

2.1.  Состояние  здоровья  (общая  визуальная оценка  уровня  физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей  в  медицинском  обслуживании,   лекарственном  обеспечении;

наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2.  Внешний  вид  (соблюдение  норм  личной гигиены  ребенка,  наличие,

качество  и  состояние  одежды  и  обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка и т.д.) _________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3.  Социальная   адаптация  (наличие   навыков  общения  с окружающими,

навыков  самообслуживания  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями   развития  ребенка,  адекватность  поведения   ребенка   в

различной обстановке и т.д.) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4. Воспитание  и  образование (форма освоения образовательных программ,

посещение    образовательных    учреждений,    в   том  числе  учреждений

дополнительного   образования   детей;  успехи  и   проблемы  в  освоении

образовательных программ  в соответствии  с  возрастом  и индивидуальными

особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их

соответствие  возрасту  и   индивидуальным   особенностям),   организация

свободного времени и отдыха  ребенка;  наличие  развивающей  и  обучающей

среды) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Семейное окружение

3.1.   Отношения,   сложившиеся   между   членами  семьи,   их   характер

(особенности  общения  с  детьми,  детей  между собой; семейные ценности,

традиции, семейная история, уклад  жизни  семьи,  распределение  ролей  в

семье, круг  общения  родителей;  социальные связи ребенка и его семьи  с

соседями,   знакомыми,  контакты  ребенка  со  сверстниками,  педагогами,

воспитателями)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.2.  Социальные  связи  ребенка  и  его  семьи (с  соседями,  знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3.  Кто  фактически осуществляет уход и надзор за  ребенком  (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица) ________________________________

_________________________________________________________________________

3.4.   Результаты   опроса   лиц   (соседей),  располагающих  данными   о

взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д.

_________________________________________________________________________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия

4.1.   Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

4.2.   Жилищно-бытовые  условия  ребенка  (наличие   отдельной   комнаты,

уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3.   Структура  доходов  семьи  (основные  источники   дохода   (доходы

родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные

выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ___________________

_________________________________________________________________________

4.4. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка

_________________________________________________________________________

4.5.  Достаточность доходов  семьи  для обеспечения основных потребностей

ребенка  (продукты  питания,  одежда  и обувь, медицинское  обслуживание,

игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция,  школьно-письменные

и канцелярские принадлежности и пр.) ____________________________________

5.  Результаты  беседы  с  ребенком  о  его отношении и  привязанности  к

каждому из родителей и другим членам семьи ______________________________

_________________________________________________________________________

6.  Условия,  представляющие  угрозу  жизни  или  здоровью  ребенка  либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию:____________________

(имеются/отсутствуют)

6.1. ____________________________________________________________________

6.2. ____________________________________________________________________

7.   Обстоятельства,   свидетельствующие  об  отсутствии    родительского

попечения над ребенком __________________________________________________

(имеются/отсутствуют)

7.1. ____________________________________________________________________

7.2. ____________________________________________________________________

8. Дополнительные данные обследования ___________________________________

_________________________________________________________________________

9. Выводы _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшей работе с несовершеннолетним/семьей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии: ____________    ________________________________

                          (подпись)                  (Ф.И.О.)