Приложение N 1. Представление к награждению премией Главы Пустошкинского района в области образования

Приложение N 1
к Положению о премии
Главы Пустошкинского района
в области образования

                              Представление

  к награждению премией Главы Пустошкинского района в области образования

                       (для педагогических работников)

     1. Фамилия _ _______________________________________________________

     2. Имя, отчество ___________________________________________________

     3. Должность, место работы _________________________________________

     4. Дата рождения ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год рождения)

     5. Адрес места жительства___________________________________________

     6. Образование _____________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование учебного

                                               заведения, год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     8. Квалификационная категория ____________________ _________________

     9. Какими наградами (государственными (ведомственными), областными и

др.) награжден и даты награждения _______________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Общий стаж работы ______________________________________________

     11. Стаж работы в отрасли __________________________________________

     12. Стаж работы в данном коллективе ________________________________

     13. Паспортные данные ______________________________________________

     14. Краткая    характеристика   с   указанием    конкретных   заслуг

представляемого к награждению за текущий календарный год ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Согласие на обработку персональных данных ______________________

______________________________________ получено

      (Ф. И. О. награждаемого)

     16. Координаты для связи (телефон, e-mail)__________________________

     17. Реквизиты банковской карты______________________________________

     Достоверность сведений, указанных в представлении, подтверждаю:

     Руководитель органа, организации, представляющей кандидатуру

________________________________ ________________________________________

   (наименование должности)              (фамилия, инициалы)

     МП

     "___" _________________ 20 ____ г. _________________________________

             (Дата)                               (подпись)