Приложение N 2. Форма заявления о выдаче порубочного билета на снос, пересадку и обрезку зеленых насаждений на территории города Севастополя юридическому лицу

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма заявления о выдаче порубочного билета на снос, пересадку и

  обрезку зеленых насаждений на территории города Севастополя

                       юридическому лицу

                                        Департамент природных

                                        ресурсов и экологии

                                        города Севастополя

                                        от___________________________

                                          наименование организации, ИНН

                                          _____________________________

                                           юридический адрес, телефон

                                          _____________________________

                                             адрес электронной почты

                                         _____________________________,

                                          действующего по доверенности

                                        _____________________________

                                        _____________________________

                                        Иные сведения о заявителе

                                        _____________________________

                                        _____________________________

                                           (ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ,

                                             ИНН, реестровый номер)

                                Заявление

Прошу выдать  порубочный  билет  на  снос,  пересадку  и  обрезку

зеленых   насаждений   на   территории   города     Севастополя в

соответствии с формой, утвержденной  Правительством  Севастополя,

для целей_____________________________________

_________________________________________________________________

1.1. Наименование работ:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

            (улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

1.3. Вид права, на котором используется земельный участок

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

         (собственность, аренда, постоянное (бессрочное)

                       пользование и др.)

1.4.  Реквизиты  документа,  удостоверяющего  право,  на  котором

заявитель использует земельный участок_______________________

_________________________________________________________________

             (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

_________________________________________________________________

1.5. Площадь земельного участка _____ кв. м

1.6. Кадастровый номер (при наличии)____________________________

Вышеуказанные   документы   приобщаются   мною   по   собственной

инициативе.

Ответственность  за  достоверность  представленных     сведений и

документов несет заявитель.

_____________________________________ ___________ ________________

(наименование должности руководителя)  (подпись)       (ФИО)

                                      ______________________

                                             (дата)

Приложение: 1. ____________________________ на ___ л. в _____ экз.

                (наименование документа)