Приложение N 2. Форма заявления о заключении договора на размещение нестационарного торгового объекта с товаропроизводителем без проведения торгов

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
приказом Департамента
сельского хозяйства и
потребительского рынка
города Севастополя

                        Форма заявления 

             о заключении договора на размещение 

          нестационарного торгового объекта с 

           товаропроизводителем без проведения торгов

                                   Департамент сельского хозяйства

                                   и потребительского рынка

                                   города Севастополя

                             Заявление

   о заключении договора на размещение нестационарного торгового 

        объекта с товаропроизводителем без проведения торгов

   Заявитель, _______________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________________________

(при наличии) руководителя юридического лица / фамилия, имя и отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя (главы фермерского

                   хозяйства), подающего заявление)

____________________________________________________________________

                           (ОГРН/ОГРНИП, ИНН)

____________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства

____________________________________________________________________,

      (пребывания) в Российской Федерации физического, лица)

_____________________________________________________________________

           (специализация продовольственной группы товаров,

                   производимой товаропроизводителем)

изучив уведомление Департамента сельского хозяйства и потребительского

рынка города Севастополя о наличии возможности размещения

нестационарного торгового объекта (далее - НТО) товаропроизводителями

от ___________ 20 ____ г. N _______, размещенное на официальном сайте

Департамента сельского хозяйства и потребительского рынка города

Севастополя (далее - уведомление), на основании пункта 3.4 Порядка

заключения с производителем продовольственных товаров договора

на размещение нестационарного торгового объекта на земельном

участке, находящемся в собственности города Севастополя,

утвержденного постановлением Правительства Севастополя

от 27.12.2019 N 700-ПП (далее - Порядок), просит заключить

договор на размещение НТО в соответствии со схемой размещения

НТО на территории города Севастополя, утвержденной постановлением

Правительства Севастополя от 27.12.2019 N 701-ПП (далее - Схема),

и условиями уведомления относительно следующего места размещения:

1.	Номер места размещения НТО в Схеме:
2.	Сведения об адресном ориентире места размещения НТО:
	ВМО города Севастополя
	населенный пункт и его наименование (при наличии)
	улица (проспект и т.п.) и наименование улицы (проспекта и т.п.)
	дом (владение и т.п.), его номер (при наличии номер корпуса)
3.	Дополнительная информация о месте размещения НТО (при наличии): __________________________________________________________ __________________________________________________________
4.	Площадь места размещения НТО:	_________ м2
5.	Вид (тип) НТО:
6.	Специализация НТО:
7.	Период функционирования НТО:

Настоящим заявляю, что на день подачи настоящего заявления

в отношении

______________________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица, фамилия,

          имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________________________________________________________

  индивидуального предпринимателя (главы фермерского хозяйства)

- не проводится ликвидация (для юридических лиц),

- отсутствует решение арбитражного суда о признании несостоятельным

(банкротом) и об открытии конкурсного производства,

- отсутствует решение о приостановлении деятельности в порядке,

предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных

правонарушениях.

При направлении корреспонденции средствами почтовой связи заявитель

просит направлять ее по почтовому адресу: ________________________

__________________________________________________________________

Заявитель подтверждает, что несет риск последствий неполучения

юридически значимых сообщений, поступивших по указанному адресу,

а также риск отсутствия по этому адресу своего представителя.

Контактные данные заявителя:

номер телефона, факса (при наличии) _______________________________

адрес электронной почты (при наличии) _____________________________

Приложение: (перечень прилагаемых документов, указать нужное) *:

	надлежащим образом оформленная доверенность или заверенная копия такой доверенности на представление интересов заявителя в Уполномоченном органе на ___ л. (если заявление подписывается и (или) подается представителем заявителя)

Всего на _______ листах.

Заявитель подтверждает достоверность представленной информации и

подлинность прилагаемых к настоящему заявлению документов.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" настоящим даю согласие на обработку

моих персональных данных.

____________________________________ __________ ____________________

(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)

юридического лица, индивидуальный

 предприниматель, представитель)

                         М.П. (при наличии)   _____________ 20 __ г.

                                                     (дата)

Документы принял:

__________________   ___________________________________

     (подпись)              (фамилия, инициалы, должность)

                                       _________________ 20 ___ г.

                                                  (дата)

Примечание.

______________________________

^*_{Заявитель может самостоятельно приложить к заявлению иные документы, которые он считает необходимым приложить.}