Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
социальной защиты, опеки и
попечительства, труда и
занятости Орловской области
от 19 апреля 2021 г. N 217

Приложение 1
к Типовому административному
регламенту предоставления казенным
учреждением Орловской области,
подведомственным Департаменту социальной
защиты, опеки и попечительства, труда
и занятости Орловской области,
государственной услуги по приему заявлений
и организации предоставления субсидий на
оплату жилых помещений и коммунальных услуг

                              Заявление

  о предоставлении субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных

           услуг в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр

                   социальной защиты населения"

         по__________________________________________ району

     Я, ________________________________________________________________,

                            (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

               (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                     (телефон домашний, рабочий)

________________________________________________________________________.

         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

прошу  предоставить  субсидию на оплату  жилых  помещений и  коммунальных

услуг мне и членам моей семьи,  зарегистрированным по месту  жительства в

жилом помещении по адресу: _____________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата и место рождения	Документ, удостоверяющий личность	Степень родства	Сумма доходов 1
1				заявитель
2
3
4

     В  указанном  жилом  помещении  зарегистрированы ___ человек  (в том

числе  _____  человек  -  по месту жительства,  _____ человек - по  месту

пребывания).

     ____________________________________________________________________

     1  Указывается  сумма  доходов  за  6  месяцев.   Отсчет  указанного

6-месячного периода начинается за 6 месяцев до месяца подачи заявления.

     Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата и место рождения	Адрес по месту регистрации	Степень родства	Сумма доходов 1
1
2
3

     Дополнительно сообщаю следующие сведения:

     Сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения  и

пользования   жилым   помещением,  в  котором  зарегистрирован  по  месту

постоянного жительства: ________________________________________________ 2

     Сведения о наличии мер социальной поддержки,  компенсаций по  оплате

жилищно-коммунальных услуг у следующих членов моей семьи: 3

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Наименование меры социальной поддержки	Реквизиты документа, на основании которого предоставлена мера социальной поддержки (номер, дата, кем выдан)

     К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечень документов)

     Прошу   производить   выплату   субсидий на оплату жилых помещений и

коммунальных услуг:

     с доставкой на дом 4 _______________________________________________;

     в кредитную организацию ____________________________________________

     на счет N__________________________________________________________.

     ____________________________________________________________________

     2    Сведения    указываются   в  случае,  если  заявитель  является

нанимателем  жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде,

членом    жилищного,    жилищно-строительного    кооператива   или  иного

специализированного потребительского кооператива.

     3    Сведения   указываются  в  случае  невозможности  их  получения

учреждением    в    рамках    системы    межведомственного   электронного

взаимодействия.

     4    Доставка  денежных  средств  на  дом  осуществляется  с  учетом

требований    абзаца    второго   пункта  9  приложения  к  постановлению

Правительства    Орловской   области  от  30  марта  2010 года  N 89  "Об

утверждении  Порядка  перечисления (выплаты) гражданам субсидий на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг".

     Я  даю  свое  согласие  на обработку в установленном порядке отделом

(филиалом)  КУ  ОО  "Областной  центр  социальной  защиты населения" моих

персональных  данных  в  целях  предоставления  субсидий  на оплату жилых

помещений и коммунальных услуг.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

предоставление  субсидий  на оплату жилых помещений и коммунальных услуг.

Обязуюсь    в   месячный  срок  известить  учреждение  социальной  защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

субсидии на оплату жилых помещений и коммунальных услуг.

     Дата обращения ___________20__г. _______________________________

                                           (подпись заявителя)

     Дата регистрации _______20__ г. N регистрации ____ _________________

                                                    (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

             Отрывной талон к заявлению о предоставлении

       субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг

     Заявление о  предоставлении  субсидий  на  оплату  жилых помещений и

коммунальных услуг принято ___ __________ 20___ г. _____________________.

                                                   (подпись специалиста)

     Решение  о  предоставлении  (об отказе в предоставлении) субсидий на

оплату  жилых помещений и коммунальных услуг принимается в течение десяти

рабочих  дней  со  дня регистрации заявления о предоставлении субсидий на

оплату  жилых  помещений  и  коммунальных  услуг  со  всеми  необходимыми

документами.  По  всем  вопросам, связанным с предоставлением субсидий на

оплату  жилых  помещений  и  коммунальных  услуг,  Вы можете обратиться в

отдел  (филиал)  КУ  ОО  "Областной центр социальной защиты населения" по

________________________________ району либо по телефону _______________.