Приложение N 5. Формы заявок на включение/изменение медицинской организации в Справочник медицинских организаций, имеющих право выписывать рецепты на лекарственные препараты и медицинские изделия при оказании первичной медико-санитарной помощи отдельным категориям граждан в рамках оказания государственной социальной помощи на получение государственной социальной помощи за счет средств федерального бюджета и бюджета Санкт-Петербурга

Приложение N 5
к Порядку взаимодействия
участников обеспечения лекарственными
препаратами и медицинскими изделиями
отдельных категорий граждан
Санкт-Петербурга, имеющих право
на получение государственной социальной
помощи за счет средств федерального
бюджета и бюджета Санкт-Петербурга
при предоставлении мер
социальной защиты (поддержки)

Форма
заявки на включение медицинской организации в Справочник медицинских организаций, имеющих право выписывать рецепты на лекарственные препараты и медицинские изделия при оказании первичной медико-санитарной помощи отдельным категориям граждан в рамках оказания государственной социальной помощи на получение государственной социальной помощи за счет средств федерального бюджета и бюджета Санкт-Петербурга

Код учреждения

ОГРН учреждения

Полное наименование учреждения

Краткое наименование учреждения

Почтовый индекс

Адрес

ФИО руководителя

ФИО главного бухгалтера

Телефон

Факс

Адрес эл. почты

Подчинение

Дата включения в регистр

Дата исключения из регистра

Федеральная льгота

Региональная льгота

Гемофилия

Сахарный диабет

Рассеянный склероз

Онкогематология

Муковисцидоз

Гипофизарный нанизм

Болезнь Гоше

Трансплантация

Психиатрия

не заполняется

поставить +, где нужно

Форма
заявки на изменение медицинской организации в Справочник медицинских организаций, имеющих право выписывать рецепты на лекарственные препараты и медицинские изделия при оказании первичной медико-санитарной помощи отдельным категориям граждан в рамках оказания государственной социальной помощи на получение государственной социальной помощи за счет средств федерального бюджета и бюджета Санкт-Петербурга