Приложение N 15. Реестр отпущенных лекарственных препаратов и медицинских изделий, принятых к списанию к Акту результатов медико-экономического контроля

Приложение N 15
к Порядку взаимодействия
участников обеспечения лекарственными
препаратами и медицинскими изделиями
отдельных категорий граждан
Санкт-Петербурга, имеющих право
на получение государственной социальной
помощи за счет средств федерального
бюджета и бюджета Санкт-Петербурга
при предоставлении мер
социальной защиты (поддержки)

Приложение 1
к Акту результатов
медико-экономического контроля

                                      N ___ от "___" ______ 20___ г.

                                  Реестр

 отпущенных лекарственных препаратов и медицинских изделий, принятых

    к списанию к Акту результатов медико-экономического контроля

                     N ___ от "___" ________ 20__ г.

          источник финансирования - ________________________

             отчетный период - _______________/год, месяц

N п/п	Код ЛП по справочнику ЛП и МИ	Код цены ЛП по справочнику ЛП и МИ	Код серии ЛП по Справочнику ЛП и МИ	ГК N	МНН	ТРН	Цена одной упаковки/ штуки в рублях	Цена услуги по отпуску за ед. товара в руб., в т.ч. НДС	Количество отпущенных ЛП и МИ, упаковок/штук	Сумма отпущенных ЛП и МИ в руб., в т.ч. НДС	Сумма услуг по отпуску в руб., в т.ч. НДС
I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	IX	X	XI	XII

Руководитель СПб ГБУЗ МИАЦ        Генеральный директор Аптечного склада

_________________________/ФИО     _________________________/ФИО

МП                                МП

Главный бухгалтер СПб ГБУЗ МИАЦ   Главный бухгалтер Аптечного склада

_________________________/ФИО     _________________________/ФИО

МП                                МП