Приложение N 5. Акт выполненных обязательств

Приложение N 5
к соглашению
от __________ N _________

                                                               Форма

"Утверждаю"                               "Утверждаю"

_________________________                 Председатель Комитета

руководитель Организации                  по социальной политике

                                          Санкт-Петербурга

                                          /_________ / _____________

                                 Акт

                       выполненных обязательств

                  от _________________ N ____________

        по соглашению N ________ от "___" _______________ 2021

Составлен "__" ___________ 2021 г.                   Санкт-Петербург

     Наименование целевой статьи "Расходы на  проведение  мероприятий  по

совершенствованию  профилактики  и  оказания  медицинской  помощи  лицам,

инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С"

     Мы, выше подписавшиеся, от лица "Организации" _____________________

________________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

     с одной стороны, и от лица "Комитета" _____________________________

________________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

     с другой стороны, составили настоящий акт о том, что мероприятия  по

реализации общественно полезной программы _______________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование  общественно  полезной  программы)

удовлетворяют (не удовлетворяют) условиям договора, (нужное подчеркнуть)

     Краткое описание мероприятий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (за отчетный период организованы и проведены: мероприятия отражаются

в натуральных показателях (в количественном выражении)

     Цена соглашения составляет: _____________ (_________________) рублей

__________(___________) копеек.

(цифрами и прописью)

     Произведено расходов с начала года на сумму ________ (______________)

 руб., в том числе за отчетный период ___________ (_________________) руб.

Работу сдал:                        Работу принял:

Комиссия от Организации             Комиссия от Комитета в составе:

в составе:

__________(_____________)           __________(_____________)

__________(_____________)           __________(_____________)

__________(_____________)           __________(_____________)