Приложение N 2. Акт проверки фактических обстоятельств, указанных в заявлении

Приложение N 2
к Положению
об оказании материальной
помощи в Юргинском
муниципальном районе

АКТ проверки фактических обстоятельств, указанных в заявлении
Ф.И.О.
Дата рождения
Адрес
Категория					Инвалидность
Паспорт	серия		номер		дата выдачи
кем выдан
ИНН				Лицевой счет (N сберкнижки)
Обследуемая семья состоит из				чел. в т.ч.
Статус	Ф.и.о.			Род занятий, где работает			Г. рожд.	Выплаты	Сумма
Среднемесячный доход семьи составляет:							руб.
дополнительные выплаты:
Наличие права на субсидию:					Размер субсидии
Место проживания близких родственников, их статус, место работы
Факт трудной жизненной ситуации:
Ранее получал адресную социальную и материальную помощь
Использовал
Выводы по результатам обследования
Акт составили:
1.
должность				подпись			ф.и.о.
2.
С актом ознакомлен:			"______"____________20____г.
							ф.и.о.